Homeopatía

        

  La Homeopatía fue reconocida en nuestro país, en diciembre de 2009, como “acto médico” por la Organización Médica Colegial que aprobó en Asamblea que se regulara su práctica. En España, que sepamos, se enseña como Especialidad en las Universidades de Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid.

          Habitualmente se la incluye, junto a la Acupuntura, la Osteopatía y otras menos relevantes, en un gran capitulo que responde al título de Medicinas Alternativas (complementarias, paralelas) a la Medicina Convencional.

          Muchos médicos la incluyen en su práctica habitual. Ésta y otras razones van a hacer de ella una reconocida Especialidad Médica.

          De todo esto nos ocupamos en el trabajo que sigue.          

          

                                                                                                 

MIS ENCUENTROS CON LA HOMEOPATÍA

Dr. Antonio A. Hage Made  

          Mi primer encuentro fue hace muchos años cuando para estudiar medicina tuve  que trasladarme desde las Islas a la Península. Entonces, en los primeros días, al pasar por una estrecha, sórdida y mal conservada calle donde vivía gente aparentemente humilde, me topé con una placa que anunciaba que en aquella casa ejercía un homeópata. No encontré a ningún otro en toda la ciudad ni nadie de mi entorno sabía de qué iba aquello. A nadie, además, parecía interesarle si había alguna relación entre homeopatía y medicina. Nosotros, los que íbamos para futuros médicos, estábamos más interesados por la medicina que daba brillo. La palma se la llevaban la cirugía y algunas especialidades.

          El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas me aclaró lo que era la homeopatía: sistema médico y terapéutico alemán ideado por Samuel Christian Friedrich Hahnemann (1755-1843), que se funda en los siguientes principios: ley de los semejantes, similia similibus curantur: las enfermedades se curan por sustancias que producen efectos semejantes a los síntomas específicos de las mismas; dinamismo de las dosis infinitesimales: las drogas producen tanto más efecto cuanto más diluidas; e   

individualización del enfermo y el medicamento.

          La formación profesional la recibí en el campo de la medicina interna. Tuve la fortuna de trabajar como alumno interno y posteriormente como médico en los Servicios del Profesor Jiménez Díaz. Allí aprendí todo lo que sé. Especialmente que una persona no debe ser contemplada de forma fragmentaria porque sana o enferma constituye una unidad. Unidad que cuando enferma presenta signos –síntomas- a partir de los cuales se puede elaborar un diagnóstico.

          El internista era entonces el centro de la actividad médica hospitalaria. El especialista, el colaborador necesario. Eso le permitió a Carrel decir: “el avance de la ciencia médica obliga a consagrar a los especialistas a partes cada vez más pequeñas del cuerpo humano, pero la síntesis para el estudio del hombre y del hombre enfermo debe ser elaborada por un solo cerebro”.

          La unidad de la persona enferma. La secuencia lógica para llegar desde el signo   -el síntoma- al diagnóstico. El rigor intelectual. El interés sin prisas ante el enfermo, filosofía de aquella Escuela de Medicina, me quedaron, desde entonces, definitivamente grabados.

   

          Pero aprendí también los otros aspectos de la ciencia médica, los de los sistemas integrales. Entre ellos, el fundamental sistema inmunitario: el de la alergia que tanto interesó a Jiménez Díaz.

          Hablemos, siguiendo de forma pormenorizada a Abbas AK (Robbins y Cotran), del sistema inmunitario porque fue a través de él como tuve mi segundo encuentro con la homeopatía. Me pareció sugestivo relacionar -pese a la oposición sistemática de los detractores- el aparente estimulo antigénico inespecífico que empleaban y la respuesta orgánica que decían obtener, en un tipo de reacción que podría asemejarse a la inmune clásica, a la antígeno-anticuerpo. Y que, quizá, con técnicas homeopáticas se podría hallar también una base científica más con la que avanzar en el conocimiento de las enfermedades, refrendando así, además, el trabajo de esos profesionales.

          Expongamos lo que dice la inmunología con la esperanza de que los homeópatas encuentren paralelismo en ella y puedan lograr que su especialidad sea no solo útil, sino también científica.                 

          La alergia es un estado de hipersensibilidad inmediata, una reacción inmunológica que se desarrolla rápidamente tras la combinación de un antígeno con un anticuerpo ligado a mastocito en individuos previamente sensibilizados al antígeno.

          Con esta definición entramos de lleno en las llamadas reacciones de hipersensibilidad: las inmediatas (tipo I), las mediadas por anticuerpos (tipo II) y por inmunocomplejos (tipo III), y las celulares retardadas (tipo IV) que incluyen reacciones mediadas por células T CD4+ y citotoxicicidad directa mediada por linfocitos T CD8+. Entramos, también, en las reacciones contra los antígenos propios, es decir, en la autoinmunidad y en los síndromes de deficiencia inmunitaria.       

          El sistema inmunitario y su secuencia operativa, claramente desentrañados, nos permiten afirmar: “ningún otro sistema orgánico, salvo el nervioso, le supera en importancia”. Su función es la de proteger de los patógenos a los individuos a través de dos tipos diferentes de acciones: Las innatas, con las que se nace, que operan mediante mecanismos de defensa presentes incluso antes de la infección. Y las que se adquieren, de adaptación, que se estimulan por los microbios pero que también son capaces de reconocer a otras sustancias antigénicas. La inmunidad innata es la primera línea de defensa, siempre está lista para evitar y erradicar las infecciones. La adquirida, que se desarrolla más tarde, es más poderosa y actúa tras la exposición a alergenos.   

          Los componentes más importantes de la inmunidad innata son: las barreras epiteliales; las células fagocíticas, neutrófilos y macrófagos principalmente, que  reclutadas en los sitios de infección dan lugar a inflamación; las células citolíticas naturales (natural killer); y las proteínas plasmáticas, incluyendo el complemento. Las células fagocíticas, reconocen las estructuras microbianas mediante receptores de membrana (Toll y otros), ingieren los microbios y activan, a través de factores de transcripción (kB y otros), a citocinas y a proteínas que tienen actividad microbicida.  

  

          Por su parte, la inmunidad adquirida consta de dos factores principales de mediación: los celulares, responsable de la defensa contra microbios intracelulares y los humorales, que protegen contra los microbios extracelulares y sus toxinas. Los primeros, los celulares, mediados por linfocitos T derivados del timo. Los segundos, los humorales, mediados por linfocitos B derivados de la médula ósea y por sus productos de secreción, los anticuerpos.

          Cada célula T está programada genéticamente para reconocer un antígeno específico ligado a una célula presentadora, mediante un receptor específico para antígeno (TCR). El receptor TCR reconoce los péptidos expuestos, presentes en la superficie de las células presentadoras, mediante moléculas del llamado complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Cada receptor TCR está unido a un conjunto de cadenas polipeptídicas. Una, denominada complejo molecular CD3 -que no liga antígeno- implicada en la transducción de señales dentro de la célula. Y otras -que expresan moléculas no polimórficas accesorias- conocidas con distintos nombres: CD4, CD8, CD2, integrinas, CD28.

          Las células CD4 y CD8, llamadas respectivamente colaboradoras y citotóxicas, se expresan en subpoblaciones de células T mutuamente excluyentes. Las células T CD4+ colaboradoras, pueden reconocer y responder al antígeno solamente en contacto con las moléculas MHC de clase II. Las células T CD8+ citotóxicas, reconocen los antígenos ligados a célula solamente en asociación con las moléculas MHC de clase I. Las moléculas CD4+ y CD8+ son necesarias para iniciar las señales que activan las células T; realizan funciones distintas pero superpuestas.

          CD4 puede considerarse el regulador principal. Al secretar citocinas influye en la función del resto de las células del sistema inmunitario, incluyendo: otras células T, células B, macrófagos y células NK. “El papel central de la célula CD4+ queda trágicamente ilustrado ante el efecto del virus de la inmunodeficiencia humana que mutila el sistema inmunitario mediante la destrucción selectiva de este subgrupo de células T”.

          Se han identificadas dos poblaciones funcionalmente distintas de células CD4 colaboradoras sobre la base de las diferentes citocinas que producen: El subgrupo Th1, que sintetiza y secreta IL-2 e interferón gamma. Y el de células Th2, que producen IL-4, IL-5 e IL-13. La distinción es significativa porque las citocinas secretadas tienen efectos diferentes sobre otras células inmunitarias. El subgrupo Th1, está implicado en facilitar la hipersensibilidad retardada, en la activación de macrófagos y en la síntesis de anticuerpos de opsonización y fijadores de complemento. El subgrupo Th2, ayuda a la síntesis de otros anticuerpos, especialmente IgE y en la activación de eosinófilos.

          Los linfocitos B, que se desarrollan a partir de precursores en la médula ósea, se encuentran en los ganglios linfáticos, en el bazo y en las amígdalas. Reconocen al antígeno a través del complejo receptor antigénico de célula B, en el que inmunoglobulinas M y D -presentes en la superficie de todas las células B vírgenes- constituyen el componente fijador de antígeno del complejo receptor. Las células B expresan otras moléculas no polimórficas que incluyen importantes receptores del complemento, los Fc y CD40; entre ellos, el receptor-2 (CD-21) que es receptor también del virus de Epstein-Barr y diana, por lo tanto, de la infección.

          El resultado de la activación de la célula B, es su diferenciación final en células plasmáticas secretoras de anticuerpos. La respuesta de las células B a los antígenos proteicos requiere la ayuda de las células T CD4+. La  interacción es esencial para la maduración y la secreción de anticuerpos IgG, IgA e IgE.

          Los otros componentes del sistema inmunitario los describimos -por ser suficientemente conocidos- de forma sucinta para no alargar la exposición. Incluye: Macrófagos activados por citocinas que fagocitan microbios y antígenos proteicos para presentarlos a las células T. Células dendríticas -tanto dendríticas inmaduras (células de Langerhans) como  foliculares- que son las más importantes presentadoras de antígeno.

Células citolíticas naturales que dotadas de capacidad innata no necesitan sensibilización previa. Y citocinas que actúan como mediadoras solubles del sistema.   

         

          Con lo ya expuesto, podemos preguntarnos ¿cuál es la esencia de las reacciones inmunitarias? ¿podemos reforzarlas o modificarlas? Veamos:   

          Los primeros estudios sobre inmunización (P. Creticos y P. Norman, en JAMA),  fueron realizados por Pasteur y Jenner y condujeron: Por un lado, al campo de las vacunas, tan eficaces que han llegado a erradicar virtualmente enfermedades como la viruela o la poliomielitis. Por otro, al de la inmunoterapia de las enfermedades alérgicas basado: En los trabajos de Freeman y De Noon que en 1911 intentaron la inmunización de pacientes con “fiebre del heno” mediante inyecciones seriadas de extractos de polen. En los de Prausnitz y Küstner que en 1921 descubrieron la existencia de cierto factor sérico que transfería el habón “alérgico” y las reacciones inflamatorias de un individuo a otro. En los de los Ishizaka que dieron a conocer que la inmunoglobulina E era el “anticuerpo reagínico” responsable de la transferencia pasiva del fenómeno alérgico. Y en otros estudios, que han demostrado que los pacientes sometidos a tratamientos con inyecciones alérgicas desarrollan con posterioridad anticuerpos “bloqueadores” que tienen capacidad de inhibir la reacción de transferencia pasiva de Prausnitz y Küstner; el tiempo demostró que el anticuerpo inducido era inmunoglobulina G.

          Esos estudios y otros posteriores, configuraron la infraestructura básica de la respuesta alérgica y han demostrado: Que los resultados clínicos dependen de la administración de una dosis adecuada. Que las pequeñas dosis producen tasas pequeñas de éxito o ningún éxito. Que los resultados son específicos, eficaces solo para los alergenos administrados y sin ningún efecto contra alergenos que no estén incluidos en el extracto específico. Que pueden darse recaídas si se suspende la inmunoterapia de mantenimiento o de refuerzo. Y se concretó que la inmunoterapia abarcaba: La inmunización activa y pasiva. Los tratamientos con inmunopotenciadores e inmunosupresores. Y la hiposensibilización en los trastornos alérgicos, los trasplantes de médula ósea y los implantes de timo.

          Nos preguntamos ahora ¿no está diciendo la homeopatía con sus viejas teorías empíricas cosas próximas a la ortodoxia científica? ¿no se vale aparentemente de técnicas de estimulación -si es que estimulan- parecidas a las inmunológicas? ¿no hay rasgos qué las asemejan? ¿no hay qué tenerla en cuenta cuando está de moda y es muy solicitada?

          Analicemos algunos de sus rasgos distintivos: La homeopatía considera la individualidad de quien enferma; se aproxima a la conocida sentencia de C. Bernard: “no hay enfermedades, solo enfermos”. Emplea medicamentos de igual o de parecida naturaleza a la de los agentes causantes de las enfermedades, lo que conlleva cierto grado de especificidad. Utiliza técnicas similares a las usadas en las respuestas alérgicas. La medicación que emplea es repetitiva, lo que podría dar lugar a que los estímulos –aunque lo sean en dosis demasiado diluidas- terminen por ser eficaces. En pocas palabras y dentro de las conjeturas ¿no se estarán activando mecanismos inmunitarios de adaptación? Si tenemos en cuenta que la homeopatía se ha movido siempre en el pragmatismo, con poca investigación médica ¿hay quién de más con menos?

          Mi tercer encuentro con los homeópatas ha sido reciente. Los he encontrado integrados con organización propia en el Colegio de Médicos al que pertenezco. Y escribo este modesto trabajo en pro de ellos por dos razones:

          La primera, porque les he oído decir cosas tan claras como: Muchos enfermos vienen ahora a vernos; algunos, incluso, han sido tratados antes con poco éxito con  métodos tradicionales. Constatamos que los pacientes se mejoran con nuestros tratamientos, recomendándonos a sus allegados. Somos médicos y sabemos cuando un enfermo es tributario de cirugía y, por tanto, ajeno a nuestra “especialidad”. Damos un gran valor a la relación personal porque vemos al enfermo en su integridad, lejos de la fragmentación. No tenemos prisa, dedicamos mucho tiempo a cada uno de nuestros pacientes. Ejercemos la medicina directamente, de forma ambulatoria, aunque existen hospitales para nuestra especialidad que es, para unos, “pseudociencia” y, para otros, “medicina alternativa”.

          La segunda, porque llevo tiempo escuchando críticas desde la medicina convencional que me parecen exageradas e injustas porque a estas alturas de la vida no estoy seguro de quien hace mejor la medicina del día a día. Pero, especialmente, porque he aceptado de buena fe el irrebatible aserto de los homeópatas que aseguran: “muchos enfermos se curan con nuestros tratamientos”. Expresión que me parece sincera y que contrasta con la manifiesta superficialidad de los detractores que aseguran que las curaciones se deben en esos casos a la autosugestión, al efecto placebo, a la casualidad o a cualquier otro falso motivo, pero nunca al beneficio que por sí misma pueda reportar la homeopatía. Añado: la medicina convencional cuando se practica de forma ambulatoria puede ser tan gratificante o tan pobre como las otras, como las “alternativas. No hay, pues, que arrogarse inmerecidos éxitos, los que todos debemos a la medicina de investigación que inexorable, aunque en otra dimensión, viene marcando el rumbo a seguir.

          La homeopatía fue reconocida, en diciembre de 2009, como “acto médico” por la Organización Medica Colegial de España que aprobó en Asamblea que “se regulara su práctica”. Si bien, en Diciembre de 2011, el Ministerio de Sanidad publicó un pobre Documento de “análisis de situación de las terapias naturales” que en resumen decía: en general, las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta. Los resultados de los ensayos clínicos disponibles son muy contradictorios. Resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.

         Pese a todo, la homeopatía está reconocida y se enseña como “especialidad” en Universidades españolas: en Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid.

          Como colofón, quiero añadir unas leves consideraciones intentando matizar las encontradas posiciones. A los homeópatas les aconsejaría ¿por qué no recurren más a la demostración científica y a la experimentación? ¿por qué no profundizan, por ejemplo, en el llamado Método Homeopático Activador Natural del Sistema Inmunológico (HANSI) donde unos homeópatas -los doctores D. See, J. Tiles y otros, de la Universidad de California en Irvine- parecen haber demostrado con experimentos e investigación homeopática “un mejor comportamiento” de las células CD4 y CD8, así como una mayor actividad de las células NK y de otros linfocitos del sistema inmune? ¿por qué no modifican las diluciones medicamentosas que utilizan consideradas por todos como inoperantes?

          A los médicos, particularmente a los generalistas tan críticos con la homeopatía, les preguntaría ¿creen qué en la medicina del día a día, la del cara a cara con el enfermo, obtienen mejores resultados que los homeópatas? ¿no constatan qué el diagnóstico preciso ambulatorio es la mayor parte de las veces imposible sin recurrir a prolongadas pruebas diagnósticas y que los tratamientos son en gran parte sintomáticos, inespecíficos? ¿no ven qué en la práctica, los enfermos, ante médicos con similar saber profesional optan, si se les permite, por el que les dedica más atención, por el que les demuestra mayor interés y afecto, por el que se compadece con ellos? ¿no reparan en el escaso tiempo -minutos muchas veces- que la medicina convencional dedica a los pacientes y que la culminación del acto médico está precisamente en su humanización? ¿dónde queda en la práctica, pues, la superioridad de unos sobre otros?

          Concluyo, recordándoles a los muchos opositores a la homeopatía que en medicina siempre es arriesgado hacer aseveraciones categóricas cuando no se tiene la fehaciente constatación y el apoyo del experimento científico y que mientras no se objetive con demostraciones rigurosas lo que hoy se denuncia como falso hay que dejar que los homeópatas traten a los pacientes según su saber porque, además, están habilitados para ello.          

                                                                                                                                   

                                                                                                      

Psicología

          La Psicología Médica la conocí ubicada entre las asignaturas clínicas que se estudiaban a partir del cuarto curso de la carrera de medicina. Aparecía como preámbulo a la Neurología y a la Psiquiatría que se estudiaban, respectivamente, en los cursos quinto y último de la carrera. La practicaban y la ejercían los médicos. Parecía lo razonable. Han pasado los años y veo que ahora se ocupan de ella, independizada de la medicina, los llamados Psicólogos Clínicos, que no son médicos. Nos preguntamos: ¿es correcta esta segregación e independencia? Nuestra opinión es la que sigue:

¿LA PSICOLOGÍA FUERA DE LA MEDICINA?
Dr. Antonio A. Hage Made

La Psicología, a la que se le ha dedicado tanto estudio desde diferentes ámbitos, ha sido -y sigue siendo- motivo de disputa entre diferentes colectivos que pugnan por adscribírsela. Ocuparse de ella es entrar en un encontrado laberinto de opiniones, nada claras la mayor parte de las veces. Nosotros la conocimos, situada en el lugar adecuado que más tarde perdió, de la mano de un ilustre Catedrático de Psiquiatría, el Dr. López Ibor, cuando se enseñaba, como Psicología Médica, en las Facultades de Medicina junto a las “asignaturas clínicas”, es decir, médicas, quirúrgicas y especialidades.

Y escribimos para reclamarla. Intentando que se reintegre en la ciencia médica porque hoy más que nunca la psique -la mente- con entidad propia va mostrando lo que en ella hay de objetivo que intuido hace años ha permanecido sin demostración evidente hasta hace relativamente poco tiempo.

La medicina a medida que avanza -como toda ciencia- reduce el espacio a la elucubración. Espacio en el que se ha venido desenvolviendo lo psíquico en provecho, por decirlo de alguna manera, de quienes sin ser profesionales de la medicina, o siéndolo, han empleado métodos de investigación y tratamiento -hablamos de psicoanálisis y otras psicoterapias- sin llegar al fondo del problema. Adelantando, no obstante, que esas técnicas han sido para la ciencia médica -y continúan siendo- no sólo originales, sino útiles, aunque hayan terminando por chocar con la realidad: con la anatomía y la fisiología que inexorables han desbrozado -y siguen abriendo camino- al sistema nervioso sin especulaciones de ningún tipo.

En el último curso de la carrera con otro reconocido Catedrático, el Dr. Vallejo-Nájera, aprendimos Psiquiatría. Una especialidad, ésta sí, bien ubicada y reconocida desde mucho tiempo atrás.

No sé si por el paso del tiempo o porque me resultó imprecisa, a medio camino entre ciencia médica y filosofía, guardo pocos recuerdos de la psicología que estudié. Lo contrario de la psiquiatría que muy concreta estaba próxima a la neurología. No en vano la Neuropsiquiatría que se ocupaba de los casos neurológicos y mentales precedió, con esa designación genérica, a su ulterior segregación en Neurología y Psiquiatría. Y, no en vano, se está hablando ahora de un nuevo acercamiento entre ambas especialidades asociadas a su vez, como una novedad, a la Psicología, la Inmunología y la Endocrinología integrando un amplio capitulo médico: El de la Psiconeuroendocrinoinmunopatología que define, en singular neologismo, un concepto holístico de estimulación-inhibición unánimemente aceptado por la ciencia.

Por todo lo dicho, sostenemos: La Psicología Médica de querer quedar en algún lugar deberá hacerlo al lado de la Psiquiatría y la Neurología en un amplio campo que conjuntamente las abarque dada la proximidad e incluso la imbricación que existe entre ellas. La Psicología No Médica, mientras tanto, podrá seguir en la evaluación y alivio de los trastornos emocionales, afectivos, sentimentales, del pensamiento y otros, próximos al mundo “de la mente y el comportamiento”.

No queremos proseguir sin hacer una aclaración que explicaremos en el transcurso de la exposición: Utilizamos, de momento al menos, el término Psicología Médica para referirnos a la inherente a la medicina, a la que forma parte del acto médico. Y Psicología No Médica a la que no lo es; a la que con el confuso nombre de Psicología Clínica ha devenido, junto a la Médica, en la hoy denominada Psicología Clínica y de la Salud, extensión ambiciosa de la Psicología No Médica en su pretensión de fundirlas en una sola.

Para hallar el momento del encuentro entre “psicologías” hemos de recurrir a la Historia. Aunque en puridad no se trate de un encuentro sino de una segregación porque ambas son manifestaciones diferentes nacidas de un mismo tronco: el de la Psicología. La tarea no resulta fácil. Existe en torno a estas cuestiones demasiada ambigüedad.

Recordemos al respecto: Que eran Catedráticos de Psiquiatría los encargados de impartir Psicología Médica. Que ésta es incluida en 1944, por primera vez en España, como asignatura obligatoria de la Carrera de Medicina cursándose en las Facultades de Filosofía y Letras. Que en 1951, pasa a denominarse Psicología para Médicos comenzando a impartirse su enseñanza en las Facultades de Medicina aunque confiándola a profesores de Filosofía, Ética o Moral. Que a partir del curso 1966/67, a petición de Catedráticos de Psiquiatría, el Ministerio de Educación resuelve que forme parte con el nombre de Psicología Médica del área de Psiquiatría, conformándose, desde entonces, definitivos Departamentos de Psiquiatría y Psicología Médica. Que su integración, curso 66/67, en el área de Psiquiatría parece la adecuada y definitiva (?).

Y que la No Médica siguió un camino diferenciado, largo, complejo, difícil de sintetizar. Lo exponemos resumiendo trabajos de M. Yela; del Colegio Oficial de Psicólogos (COP); de la Universidad Europea de Canarias; de J. L. González de Rivera y de otros

Nació de la mano de L. Witmer en 1896 en la Universidad de Pensilvania. Desde entonces, se le conoce con el nombre de Psicología Clínica y, así, la designaremos a partir de este momento aunque nos parezca discutible y hasta confuso el término.

Hasta 1917 formó parte de la American Psychological Association (APA) fecha en la que se escindió de la misma creando la American Association of Psychologist (AAP). Dos años más tarde se reincorporó a la APA como Sección Clínica creando sus propias instituciones dentro del marco de la Psicología Científica Académica representada por la Universidad y por la propia APA. En 1937, descontentos sus miembros con los apoyos que recibían de sus colegas, constituyeron, separados, la American Association of Applied Psychology (AAAP), reintegrándose ocho años más tarde -periplo de ida y vuelta- en la APA. Para entonces, el campo de lo que sería la moderna Psicología Clínica se había organizado en actividades muy diversas.

Los avatares de la Segunda Guerra Mundial, en la que los psicólogos tuvieron que utilizar pruebas, entrevistas, informes y aplicar, a combatientes y ex combatientes, terapias de orientación psicoanalíticas, impulsaron y consolidaron a la Psicología Clínica que se definió como “profesión de diagnóstico, tratamiento e investigación de trastornos psíquicos, no solo de niños -denominación inicial- sino también de adultos”. El espaldarazo lo recibió en 1949 en Colorado USA, durante la Conferencia celebrada en Boulder, donde se concretó el contenido científico y el papel investigador del Psicólogo Clínico.

En España, su iniciador podría haber sido Giner de los Ríos, fundador de la Institución Libre de Enseñanza, al crear en 1874 una Sección de Psicología-Antropología. Si bien la implantación académica científica ocurrió más tarde cuando la Universidad Complutense de Madrid puso en marcha en su Facultad de Ciencias la Primera Cátedra de Psicología Experimental.

La mayor actividad de la psicología en nuestro país se da en el siglo XX cuando se le reconoce como Psicología Aplicada en las Oficinas e Institutos de Investigación de Psicotecnia desde donde derivó hacia el Instituto de Orientación Profesional (Barcelona, 1917) con una Sección de Psicometría que quedó a cargo -1919- de E. Mira y López, considerado fundador de la psicología aplicada en España, en particular de la Psicotecnia y la Psicometría donde ha merecido reconocimiento universal.

Mira y López desempeñó -1933- la primera Cátedra de Psiquiatría de España dotada por la Universidad de Barcelona. Tiempo en el que se crea en Madrid el Instituto Nacional de Psicotecnia, puesto en manos de J. Germain.

En el contexto en el que hablamos hemos de destacar por su trascendencia al neuropatólogo Rguez. Lafora, creador en 1925 del Instituto Médico Pedagógico de Carabanchel y de la Revista Archivos de Neurobiología, fundada con anterioridad (año 1920), y en la que figuraron, entre otros, Ortega, Cajal, Novoa Santos y Marañón.

Después de nuestra Guerra Civil la Cátedra de Psicología Experimental es trasladada a la Facultad de Filosofía y Letras haciéndose cargo de la misma el Padre Barbado, que proyectó un Instituto de Psicología Experimental dentro del CSIC. Proyecto que se llevaría a cabo en 1948 con la creación del Departamento de Psicología Experimental dentro del CSIC, ya, por entonces, bajo la dirección de J. Germain que había fundado en 1946 la revista Psicología General y Aplicada, decana de las revistas españolas de psicología.

Este Departamento del CSIC fue el origen de la psicología universitaria que vendría a recuperar, de la mano de Yela, Pinillos, Siguán y otros, a la psicología española para la tradición científica mundial. Fundándose, además, en 1952, con proyección científica y profesional, la Sociedad Española de Psicología; incorporada desde el primer momento a la Universidad Internacional de Psicología Científica.

La implantación universitaria definitiva de la psicología en España empieza con la Escuela de Psicología y Psicotecnia creada en la Universidad Complutense de Madrid en 1953 “para la preparación de psicólogos investigadores y psicotécnicos expertos” lo que supone la aparición de los primeros diplomados y, por tanto, la presencia de titulados universitarios habilitados para ejercer en los diversos ámbitos.

En torno a 1960, se dotan Cátedras de Psicología en diversas Universidades. Se crea la Especialidad de Psicología dentro de Filosofía y Letras (1969 en la Complutense de Madrid), transformada después en Sección de Psicología, y aparece (1978) la primera Facultad de Psicología en España en la Universidad Complutense de Madrid, con generalización posterior al resto de las Universidades.

En la mitad de la segunda década de 1970 se entra en una gran expansión de la psicología como resultado de: La aparición de numerosas Revistas especializadas. De la explosión demográfica de alumnos interesados en estudios de psicología. Y de la creación -años 1980- del Colegio Oficial de Psicólogos (COP) con distintas delegaciones territoriales. En 1986 se constituye el COP de Cataluña que, independiente, coexiste desde entonces con el estatal.

En 1993 se implanta el Sistema de Formación de Psicólogos Internos Residentes (PRI). Dos años más tarde se crea la Comisión Promotora de la Especialidad.

En 1998 se les reconoce a algunos de los psicólogos el titulo de Psicólogos Clínicos que les capacita para el ejercicio profesional.

El BOE, Orden SAS/ 1620/ 2009, reconoce a la Psicología Clínica en los términos que extractamos: ......el objetivo de la Psicología Clínica es el desarrollo, la aplicación, y la contrastación empírica de principios técnicos, métodos, procedimiento e instrumentos para observar, predecir, explicar, prevenir y tratar trastornos y enfermedades mentales, así como problemas, alteraciones, y trastornos emocionales, cognitivos, del comportamiento, de la personalidad, y del ajuste a las situaciones problemáticas de la vida, incluyendo las enfermedades físicas y sus tratamientos......

Finalmente, en noviembre de 2013, la Ley General de Ordenación de las Profesiones Sanitarias amplía y modifica más tarde bajo presión, con manifestaciones incluso en la calle, la anterior titulación creando la figura del Psicólogo General Sanitario que les autoriza para cuidar de la salud de los enfermos mentales. Desde esa fecha, más del 30 % de los psicólogos colegiados que trabajan en algún campo de la psicología se dedican a la Psicología Clínica y de la Salud.

Cómo se comprueba, no hemos exagerado al hablar de “diferenciado, largo y complejo” el camino seguido por la Psicología Clínica. Lo que puede ser debido, quizás, a la dificultad que ha existido siempre para ubicarla adecuadamente.

De lo referido se deduce que existió un primer camino divergente, razonable, entre “psicologías” que devino en otro convergente, inadecuado, que favoreció la creación de la hoy llamada Psicología Clínica y de la Salud. Segundo camino éste que no fue de complementariedad por pretendida preeminencia de una sobre la otra. ¡Y en esas estamos!

El origen de la Psicología viene desde muy atrás. Para explicarlo hay que recurrir a la filosofía, la religión, la mitología y a los grandes pensadores, Platón, Aristóteles y demás. No pretendemos ni necesitamos tanto. Nos basta con señalar, en frases hechas, que su origen se pierde en la noche de los tiempos; en los albores de la vida de los seres humanos. Sin embargo, para entendernos sí es necesario que definamos la Psicología Médica y la Psicología Clínica. De la primera nos ocuparemos siguiendo criterios médicos, aclarando, no obstante, que no existe una definición unánimemente aceptada de Psicología Médica. De la segunda siguiendo sus particulares planteamientos.

Partimos, en el primero de los casos, de trabajos de la Universidad Europea de Canarias sustentados en definiciones claras, sugestivas. Dicen, literalmente:

“La Psicología Médica es un campo de la psicología aplicada que reúne conocimientos y provee conceptos explicativos y criterios clínicos en relación con los aspectos psicológicos de los problemas médicos y del trabajo del médico.

Su implantación en la medicina acabó con los esfuerzos anteriores por justificar los síntomas de los pacientes sólo en términos bioquímicos. Su desarrollo, como nueva rama de la medicina, fue una reacción contra lo biológico y supuso un esfuerzo científico para desterrar algunas ideas que tenían su origen en la prehistoria, el folklore y la observación clínica.

El desarrollo contemporáneo de la medicina práctica confirma el importante papel de la psicología en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. En ese contexto surgió la Psicología Médica como ciencia que abarca múltiples cuestiones patológicas que son de importancia para la comprensión y el tratamiento racional de los enfermos, así como para la prevención de las enfermedades y el establecimiento de planes de acción que contribuyan al bienestar psíquico y físico del hombre, repercutan en su estado de salud y contribuyan a la promoción sanitaria.

La medicina necesitaba de esto para poder realizar una práctica médico-paciente menos técnica entendiendo y comprendiendo al paciente. Al hacerlo tiende un puente entre las ciencias biomédicas y las sociomédicas relacionando la personalidad, sus trastornos y desviaciones con su sustrato orgánico, neural y endocrino al tiempo que estudia las interacciones de sucesos psicológicos con eventos familiares y sociales.

La Psicología Médica se nutre, en definitiva, de sus propias observaciones y recibe aportaciones tanto de las ciencias biomédicas como de las humanas, es decir, de la sociología, la antropología, la axiología, etc.”

Caben, naturalmente, otras definiciones. Por ejemplo, la del profesor González de Rivera: “La Psicología Médica representa una de las tres grandes vertientes que integran la Psiquiatría actual, junto con la Psiquiatría Biológica y la Psiquiatría Social y Comunitaria y aunque hace uso de métodos propios de otras ciencias, su método específico es el método bio-psico-social e incluye la psicoterapia, la medicina psicosomática y los aspectos psicológicos de la práctica médica como algunos de sus aspectos esenciales. La Psicología Médica, es la parte de la medicina encargada de informar y formar al médico para mejor realizar su labor en general, proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal”.

O, nuestra modesta contribución: “La Psicología Médica, en base a su propia identidad y a su demostrada capacidad de adaptación, se ha configurado para la ayuda a quienes padecen desajustes psíquicos; para apoyarles cuando presentan manifestaciones psíquicas anormales, sean éstas primarias o secundarias a enfermedades de otras partes del organismo. La mente, que a la luz de los conocimientos actuales no es un ente esotérico, se ajusta, en clara ambivalencia, a condicionantes objetivos -interoceptivos, exteroceptivos, humorales- pero, también, a condicionantes de otro tipo que tienen que ver con “el sentir de cada uno” reflejados en estados de ánimo, conductas, sentimientos, pasiones y demás, “inherentes al psiquismo”. Aspecto este último que soslayamos, de momento al menos, cuando el término psique va queriendo decir “algo concreto” -objetivo cómo venimos repitiendo- y cuando ocupa un lugar dentro de la anatomía y la fisiología que enriquecidas con las neurociencias ahondan cada vez más en el intimo conocimiento cerebral. La Psicología Médica se vale de técnicas psicoterápicas pero también del uso de medicación. Y ha estado en manos de médicos -generalistas, internistas, psiquiatras naturalmente y otros- porque son quienes mejor conocen las enfermedades, sean éstas de índole general o específicamente psíquicas.”

En cuanto a la llamada Psicología Clínica, decir que formó parte importante de la Filosofía, y ésta, a su vez, de las Humanidades; movimiento cultural (literario, filosófico, científico) que con posterioridad dio nombre al Humanismo. Más racional que empírica, se ha ocupado de las actividades intelectuales afectivas y de la conducta de las personas y abarca aspectos complejos del funcionamiento psíquico humano que admiten variadas definiciones. Siempre estuvo en el campo especulativo, moviéndose más en conceptos abstractos -filosóficos- que en los concretos de la ciencia experimental. Eso debería haberla alejado del terreno médico para dejarla dentro del académico de la Psicología, de la Humanidades, pero su afán por integrarse en la ciencia médica, su deseo de diagnosticar y tratar mediante técnicas psicoterapicas, y su pretensión, rizando el rizo, de prescribir medicación, la han aproximado a la ciencia médica hasta extremos preocupantes, toda vez que los limites de separación entre ellas se han vuelto imprecisos y confusos.

Ante lo anteriormente expuesto caben preguntas de siempre frente a los problemas mentales: ¿Son realmente enfermedades? ¿Son una manera de manifestarse éstas? ¿Obedecen a comportamientos psíquicos inadecuados? ¿Tienen que ver con el pensamiento y con la manera de vivir? El conocimiento de la mente sigue siendo un profundo arcano. Por ese espacio aun oscuro han podido entrar filósofos, psicólogos y hasta psiquiatras con sus particulares técnicas diagnósticas y de tratamiento. Por qué ¿qué otra cosa son las teorías que ideó Freud -también otros- para definir el psicoanálisis basadas en la interpretación de los impulsos reprimidos, conflictos internos, inconsciente, contenidos latentes, traumas de la infancia y demás, sobre el estado mental expresados mediante palabras y comportamientos? ¡Sino sugestivas teorías y técnicas de diagnóstico y tratamiento, aún vigentes, que necesitadas de actualización han buscando apoyos en lo psicobiológico y lo psicosocial, por ejemplo, para estar al día!

Pese a tanta controversia, insistimos en nuestra reiterada postura positivista, haciendo hincapié en que la ciencia de investigación ha podido siempre con las adversidades, con las mixtificaciones y que terminará por descubrir el mundo íntimo de la psique y sus relaciones con la inteligencia, el pensamiento, la memoria, los sentimientos y demás que conforman el lado más oscuro y excelso de la mente. La ciencia se puede haber quedado a las puertas de lo trascendente, pero llegará un día (?) no hay ninguna duda en que desde lo material se dará -tergiversamos palabras de Ortega- el “magnifico salto predatorio” para alcanzar lo sutil, lo hoy inaprensible.

Baste recordar los estudio experimentales sobre la memoria en los que se ha demostrado (en base a hipótesis de que la adquisición de la respuesta aprendida se asocia, mediada por la acción de receptores nucleares de transcripción, a un incremento de la síntesis de nuevo acido ribonucleico) que ésta puede ser almacenada en las neuronas como un cambio bioquímico. O lo muy conocido sobre localizaciones neuronales, retroacciones y neurotransmisores donde estos últimos lo son casi todo porque en su especificidad se encargan de transmitir órdenes concretas que se han de cumplir. O los recientes experimentos con enfermos “paralizados del cuello para abajo” como dicen los medios de comunicación (degeneración espinocerebral en terminología médica) portadores de miembros robóticos que han podido mover con la mente -movimientos mínimos pero delicados- y llevarlos hasta la boca, después de habérseles implantado sensores en el córtex izquierdo -la parte del cerebro que inicia el movimiento- y electrodos conectados a la mano robótica; imitándose de esta manera, en algoritmos complejos, funciones de un cerebro normal cuando éste controla extremidades sanas. Experimentos que han podido demostrar en tiempo real la parte exacta del cerebro que se activa cuando el paciente piensa mover uno de sus brazos paralizados y como, mediante tecnología interfaz-cerebro-computadora, se “adquieren” ondas cerebrales para que las procese e interprete el ordenador.

Y qué decir, aunque desde otra perspectiva, de los importantes experimentos con células madre ¡todo un hito histórico de la investigación biomédica!

Ante lo cual nos planteamos: Cuándo la medicina de investigación ha llegado tan lejos en el conocimiento objetivo del sistema nervioso. Cuándo ha revolucionado ese mundo, dándole la vuelta. Cuándo ha demostrado que existe especial dinamismo y plasticidad de la mente. Cuándo ha puesto en evidencia su extraordinaria vitalidad y la insospechada regeneración de las propias neuronas. Cuándo las células madre son una sobrecogedora realidad. ¿Hemos de volver atrás especulando sobre conductismo, asociacionismo, estructuralismo, psicología analítica o evolutiva y demás para tratar de explicar el comportamiento de lo psíquico, de lo mental? ¡Con todo respeto, no!

Hagamos, no obstante, una corta digresión a algo anteriormente esbozado: La ciencia avanzará hasta límites insospechados. Terminará por desentrañarlo todo. Incluso el funcionamiento íntimo del sistema nervioso en su conexión última con lo inaprensible, lo representado por el pensamiento, la inteligencia, los sentimientos y demás. Resuelto eso, la ciencia tendrá que enfrentarse a lo verdaderamente insondable: Al origen mismo de la vida material ¡y no digamos de la espiritual! Y va a encontrarse perpleja, sin poder responder a los eternos interrogantes del ¿Quién, cuándo, cómo? Tendrá que recurrir entonces a la Historia, a la Metafísica o a la Teología para poder hallar la luz.

Tras este leve paréntesis, retomemos la exposición dejando claro que los psicólogos -los procedentes de la carrera de psicología, hoy finalmente denominados Psicólogos Generales Sanitarios- desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los procesos mentales y pueden -y deben- coadyuvar con los Psicólogos Médicos, con los Psiquiatras y con los Neurólogos en los tratamientos de los enfermos con problemas “de la mente”. Especialmente en casos de dramas donde han demostrado sobradamente su razón de ser. Reconociéndoles, porque es de justicia, su denodado esfuerzo en situaciones de catástrofe y similares que recuerdan la noble función de otros colectivos y de otras épocas en las que se desarrollaron iguales o parecidas labores en apoyo del sufrimiento humano. Pero solo eso, ¡con ser eso mucho! Porque, repetimos, su verdadera labor médica está en coadyuvar con la labor médica, valga la redundancia. Entre otras poderosas razones porque tratar los padecimientos mentales supone hacer un diagnóstico previo y podríamos encontrarnos ante enfermedades orgánicas severas (caso de las degenerativas o las tumorales) que solapadas pueden conducir a graves errores. Y, porque, si bien cuando la psique se altera es causa de enfermedad, puede, a su vez, verse afectada de forma secundaria por enfermedades de fuera del sistema nervioso. Todo esto lo matiza agudamente una conocida expresión: “el médico estudia medicina durante su formación y posteriormente se especializa en psicología. El psicólogo estudia la carrera de psicología y posteriormente se especializa en clínica”. Esclarecedoras palabras que encierran una profunda enseñanza.

A estas alturas, nos preguntamos: ¿por qué los médicos hemos abjurado de la atención psicológica del paciente dejándola en otras manos cuando ésta es la más poderosa arma que poseemos para entenderlos? Hablamos del médico en el desempeño de su labor profesional diaria, de quien ejerce la medicina “cara a cara”, aunque la referencia es aplicable a todo acto médico.

A esta situación se ha llegado por defectos graves de la actual medicina que parece empeñada en desdeñar “al hombre, con su enfermedad”. El médico, ante eso, ha caído en la trampa. Lo ha hecho: Por altanería derivada del deslumbramiento que le producen los actuales avances de la ciencia. Por la admiración que le despiertan los nuevos, sofisticados y utilísimos medios diagnósticos. Por lamentable soberbia de creer que se sabe todo, “que se está por encima del paciente”. Por el escaso uso que se viene haciendo de las reglas de oro de la medicina tradicional, es decir, las de “observar, escuchar, preguntar y explorar cuidadosamente para concluir tomando las pertinentes resoluciones. Y, especialmente, por el poco tiempo dedicado al enfermo que porta, concomitantemente, una pesada carga psicopatológica. Aquí es, particularmente, donde la Psicología Clínica -que muestra muy pocas prisas- nos ha “pisado” con absoluta claridad el terreno. ¡La llamada Psicología Clínica no nos ha quitado nada; nosotros hemos perdido el sitio! Nada de particular, pues, que el lugar lo deseen ocupar otros.

En espera de lo que nos depare el futuro y mientras no se demuestre lo contrario, aceptemos, sin que parezcan contradicciones con lo expuesto: El ser humano es síntesis de intelecto y materia. Lo “llamado funcional” no puede quedar atrás cuándo lo orgánico ha llegado tan lejos. La salud holística y la relativamente nueva concepción totalitaria que representa (psiquis, neuro, inmuno, secreciones internas) debe ser aceptada en su moderna unidad de interacción. Los intentos de explicación desde una perspectiva materialista de los fenómenos mentales parecen consolidarse cuando, además, existe, -en palabras de Popper- incapacidad de la filosofía para resolver y superar los problemas cuerpo-mente. En el encuentro médico enfermo, “la psicología” representa la más poderosa arma para comprender y ayudar a los pacientes. Continuemos, por su demostrada eficacia, con las técnicas psicoterápicas. No desdeñemos, por valiosa, la colaboración del Psicólogo Clínico. Mas, sigamos con la Psicología, la Psiquiatría y la Neurología formando una unidad, ya que: Los límites entre ellas son sutiles e imprecisos. Recogen, desde instancias próximas, aunque diferenciadas, los mismos o parecidos fenómenos mentales. Las tres, variadas caras de la misma ciencia, podrían estar en el futuro integradas ¡hagamos un arriesgado vaticinio! en una sola de ellas; en la que ha llegado más lejos en el conocimiento objetivo del sistema nervioso: En la Neurología.

Lo expuesto da significado, a nuestro modo de ver, al apasionante encuentro entre el médico y el enfermo. Mantengamos, pues, lo que de razonable hay en todo ello, especialmente lo concerniente a la unidad psicosomática, la del “todo”. Y, si llegaran a cumplirse los supuestos planteados podríamos afirmar, modificando el enunciado inicial: ¡La Psicología dentro de la Medicina!

El símbolo Ψ tiene un significado asociado Ψ es una letra del alfabeto griego cuyo nombre es Psi y  está asociada con la palabra psiqué porque ambas comienzan de igual forma, es decir Psiqué (alma) que en griego se escribe ψυχή, (nótese que la primera letra  corresponde al símbolo de  psicología considerada "estudio del alma" de ahí la relación de significados)

     

Muerte digna

          La medicina viene sufriendo en su devenir, y no descubrimos nada nuevo, cambios radicales. Cuando son avances los recibimos con alborozo y los asumimos de inmediato. Cuando constituyen controversias, nuestra actitud es distinta porque estas pueden ser de aceptación para unos y de rechazo para otros.

La llamada, entre otras denominaciones, “muerte digna” ha entrado en los últimos años en la vida de la sociedad como una gran controversia que la desborda implicando, abiertamente, además, a la clase médica. Nos ocupamos de ella en este modesto trabajo.

A VUELTAS CON LA MUERTE DIGNA

Dr. Antonio A. Hage Made

Parte de la sociedad puede tener la tentación de sistematizar con quienes lo demandan, también con enfermos, particularmente con incurables, “terminales” en el lenguaje actual, la llamada muerte digna sin dolor, expresamente prohibida en nuestro Código Penal y en el Deontológico Médico cuando con ese término se quiere significar eutanasia o suicidio asistido.

Pero ¿a qué llaman muerte digna? ¿Lo es la eutanasia, el homicidio por compasión, el suicidio asistido, la propiamente llamada muerte digna, la derivada de cuidados paliativos, la sedación terminal, la que atiende a las voluntades anticipadas, la nombrada como buena o dulce muerte.......? En todo caso, la muerte es siempre, sencillamente, digna; no hay necesidad de adjetivarla. Distinto es la forma de llegar a ella.

Intentaremos ser precisos con los términos porque podemos acabar hablando de las mismas cosas con palabras distintas. Y es que la diferente manera de ver la vida, la ideología, la imprecisión, incluso la mala fe, dificultan en muchas ocasiones el buen entendimiento.

La muerte digna tiene su mejor definición en la propia Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente, cuando dice: “asociación federal española que promueve el derecho de toda persona a disponer con libertad de su cuerpo y de su vida, y a elegir, libre y legalmente el momento y los medios para finalizarla, así como a defender el derecho de los enfermos terminales e irreversibles a, llegado el momento, morir pacíficamente y sin sufrimiento, si éste es su deseo expreso”.

Más difícil de precisar es lo que se quiere decir con sedación terminal porque es aquí especialmente donde las distintas palabras parecen tener un mismo o parecido significado.

Tomemos los términos habitualmente más usados, es decir, sedación terminal, sedación paliativa, eutanasia o suicidio asistido en un intento aclaratorio de lo que, estando próximo, se confunde o se solapa.

En la llamada sedación terminal -para algunos sedación de la agonía- se pretende lograr con la administración de fármacos el alivio del sufrimiento psicofísico inalcanzable con otras medidas disminuyendo para ello de forma más o menos profunda y previsiblemente irreversible la conciencia de los pacientes cuya muerte se prevé muy próxima. Para algunos vendría a ser la sedación paliativa que se realiza en la fase agónica.

En la sedación paliativa, se administran fármacos en dosis y combinaciones adecuadas para reducir el nivel de conciencia de quienes padecen enfermedades avanzadas o terminales, de tal modo que se logre el alivio de los síntomas refractarios; su uso debe ser temporal y siempre, como en el supuesto anterior, con el consentimiento explicito del enfermo o de la familia.

En otros trabajos se matiza la graduación de la sedación paliativa en los siguientes términos: “es una maniobra destinada al alivio de los síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto de una enfermedad avanzada, irreversible.

La OMC mantiene, con respecto a todo esto, sus propios criterios cuando dice: la sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente que, debidamente practicada es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal y en los últimos días cuando no hay posibilidades terapéuticas porque la situación del paciente es de sufrimiento insoportable, no controlable, y se prevé que la muerte está muy próxima.

Entre la terminología que venimos manejando, sólo la eutanasia es inequívoca cuando trata el final de la vida porque se expresa de forma clara, contundente, con las siguientes palabras: “el procedimiento a seguir es la administración de un fármaco letal de efecto inmediato”.

Dejemos claro que ni la sedación terminal en sentido estricto ni la paliativa son eutanasia encubierta, punto ético crucial frente a quienes sostienen, creando gran confusión sobre tema tan controvertido, que la sedación aboca a la eutanasia.

Ampliemos lo que se dice de la eutanasia, única forma clara de ayuda en el momento final de la vida. De ella dice el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas: muerte criminal provocada sin sufrimiento por medio de agentes adecuados; o muerte natural suave, indolora, sin agonía; o práctica que consiste en provocar la muerte o no alargar artificialmente la vida de un enfermo incurable para evitarle sufrimientos o una larga agonía. Conceptos que como se ve admiten matices y que encierran, incluso, cierto grado de contradicción entre sí. Y es que la palabra eutanasia, que etimológicamente significa solo “buena muerte”, ha ido adoptando con el paso del tiempo diferente significados hasta el punto de necesitar una nueva definición.

Hoy, con diferentes complementos como activa, pasiva, por acción, por omisión, etc., se tiende a considerarla como la actuación que produce la muerte de forma directa mediante relación de causa-efecto única e inmediata. O la que se realiza a petición propia, lo que incluiría el suicidio asistido, aunque éste queda al final enteramente en manos de quien toma la decisión de acabar con su vida. O la que se practica en el contexto del sufrimiento de una enfermedad incurable no mitigada con otros medios. En todos estos supuestos, practicada por profesionales que conocen a los enfermos. En su forma activa, pues, no hay dudas: se actúa de forma resolutiva, “se ejecuta”, en palabras duras, a la víctima. Lo que se hace, no es diferente a cualquier otra forma de acabar con una vida aunque se realice sedando, anestesiando, adecuadamente al enfermo y bajo soporte psicológico.

Al suicidio asistido, finalmente, otro de los términos que manejamos en el presente trabajo, poco hay que añadirle que no vaya implícito en la propia definición, salvo agregar que quien decide acabar con su vida es el propio paciente que ingiere por su mano o por la de otro -no precisamente por la del médico- la dosis letal de una droga prescrita con antelación por un profesional.

A nivel personal, no encuentro razones de peso que oponer a quienes voluntariamente desean poner fin a sus vidas, tampoco a quienes piden ayuda para suavizar el tránsito hacia una muerte sin dolor. La tentación, sin embargo, de que sean los médicos los que realicen esas prácticas con los “terminales”, convirtiéndoles en actores de situaciones tan complejas, nos parece un despropósito. Si no resultara superficial, incluso sarcástico, que no lo es, podría preguntarme: ¿por qué los médicos hemos de complicarnos la vida en cuestiones tan sensibles cuando existe una reconocida actividad, propuesta ya en nuestro país como Especialidad médica o como Subespecialidad, la de Cuidados Paliativos que trata específicamente a enfermos terminales -también a los que están en una fase critica- que cumple a satisfacción ante el sufrimiento humano y ante el final de la vida?

Lo que realizan los equipos “paliativos” es sustancialmente diferente a lo ya expuesto, sin necesidad, además, de que los pacientes estén en el trance final de sus vidas. Bastará con que acudan a esos “equipos” en cualquier momento para que encuentren ayuda. Esa forma de practicar la medicina no condiciona al enfermo ni influye en sus allegados. Se hace de acuerdo a la buena práctica médica, conforme a la lex artis. Consideran los “especialistas en paliativos” que en la enfermedad y en la muerte no caben “las implementaciones médicas fútiles, la distanasia y el encarnizamiento terapéutico”, pero tampoco, y especialmente, la eutanasia. Y, aunque las funciones corticales, de control y de comunicación de los enfermos estén disminuidas o, incluso, desaparecidas, “estamos, dicen, ante un ser humano ¡con lo que eso significa! que precisa de ayuda”. Esos especialistas no pretenden apurar la muerte, tampoco retrasarla porque es inevitable, sino permitir que siga su curso natural sin interferencias humanas, atendiendo específicamente al dolor, al sufrimiento, a la dignidad y, si fuera posible, incluso a la esperanza.

Habrá que estar muy alerta ante todas estas cuestiones que pueden llevar al médico no solo a conflictos personales, sino, también, ante la ley. Particularmente si las familias por no haber sido consultadas, o los propios enfermos, por no poder expresarse dado el nivel de conciencia, desconocen lo que se pretende hacer. Los médicos no deberán situarse en ningún caso frente a lo que es guía moral y ética de la profesión; frente al Código Deontológico tan bien expresado en el Juramento Hipocrático: “y no daré ninguna droga a nadie, aunque me lo pida, ni sugeriré su uso”.

El debate entre la llamada muerte digna, la sedación terminal, la eutanasia, el homicidio asistido, los cuidados paliativos y terminología afín, está planteado desde hace bastante tiempo, sin que exista consenso. Implica a la ciencia y a la sociedad que exponen sus razones (científicas, culturales, religiosas, legislativas) que afectan no sólo a los pacientes y a sus allegados, sino también a la conciencia y a las creencias de quienes tienen que decidir ante cuestiones tan serias. Con un problema añadido ¿donde deben ser atendidos los pacientes en fase terminal?

Mi criterio, como médico, es que en las horas finales, si el entorno social y familiar lo permiten y si el tratamiento sintomático es ya casi innecesario, existen pocas razones para llevar a una persona a morir a un Hospital. Pero, ¿y antes? Antes, deberán ser tratados en un Hospital, es decir, en un Centro Médico. Salvo que se disponga en el propio domicilio de medios que permitan montar “una especie de pequeño hospital” con personal cualificado en presencia física las 24 horas del día ¡un imposible casi en los tiempos actuales!

A nuestro modo de ver, los pacientes “terminales”, también los que precisen de cuidados especiales, deberan ser tratados, hasta la última fase de la que hemos hablado, en unidades paliativas. Especialmente porque se trata de pacientes que padecen procesos de base severos, irreversibles, que se complican con mucha frecuencia, presentando crisis perentorias de difícil solución en los domicilios donde crean angustia y miedo a todos, a enfermos y a familiares. Y nos atrevemos con un vaticinio, aún a riesgo de equivocarnos: “en un día no lejano, el avance de la medicina permitirá que su práctica, incluida la cirugía mayor, se realice de forma casi ambulatoria; proliferarán, entonces, centros, hospitales, para enfermos del dolor, para crónicos y para terminales, en detrimento de hospitales para enfermos agudos”. Y es que la sociedad está sufriendo cambios que no sabemos hasta dónde nos pueden llevar; pero una cosa es cierta: la ciencia va a prolongar la vida en condiciones aceptables hasta el inevitable final y es en ese último momento donde se va a necesitar de la ayuda de los demás.

Y ¿qué dicen el Código Penal Español y el Deontológico Médico sobre todo esto?

Nuestras leyes no mencionan el término eutanasia porque lo consideran un homicidio. Igual da si es por compasión como por cualquier otro motivo. Matar es siempre delito para las leyes españolas. También lo es el suicidio; ilícito en nuestra legislación y en la de la mayoría de los países de nuestra cultura, tanto de quien se suicida como de quien induce o ayuda para acabar con la vida de otro. La terminología al uso en esos casos es homicidio-suicidio y homicidio consentido

El artículo 143 del Código Penal, números 2 y 3, dice: ...el que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años... ...se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere en actos necesarios al suicidio de una persona... ...será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte... ...el que causare o coopere activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e imperiosa de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conducirá necesariamente a la muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a los señalados en los números 2 y 3 de este artículo...

El Código Penal, como se ve, no alberga dudas sobre la forma de morir. Considera, que los diversos términos que se manejan pueden pretender un único y mismo fin: ¡acabar con una vida humana!

Aunque hemos de añadir que el Derecho no se abstiene ya de todo juicio sobre estas cuestiones por lo que aplica un nuevo e importantísimo atenuante que recoge en el número 4 del citado artículo 143 sobre la pena de “la conducta eutanásica con respecto a la de auxilio e inducción al suicidio o a la del homicidio”. Insuficiente, sin embargo, para reconocidos juristas, que dicen: “lo que hoy es un parche jurídico, tarde o temprano habrá de verse con mayor profundidad y rigor por el legislador español, y, las lagunas que hay en este campo se deben llenar o reformar evitando especialmente las ambigüedades que puedan abrir las puertas a malas interpretaciones”.

En cuanto al Código Deontológico, hemos de subrayar que reconoce expresamente la asistencia médica al moribundo con las siguientes palabras: la eutanasia es la destrucción deliberada de una vida humana, y, aunque se realice a petición de la victima o por motivos de piedad en el que la ejecuta, no deja de ser un crimen que repugna profundamente a la vocación médica sincera. Un médico, añade, es culpable de una grave infracción deontológica si se niega a prestar asistencia médica a un moribundo pero, sobre todo, si se arroga el poder desorbitado de destruir voluntariamente una vida humana. Nunca deberá provocar deliberadamente la muerte porque uno de los más importantes y nobles deberes profesionales es el de la ayuda al enfermo, especialmente cuando más está sufriendo. En caso de enfermedad incurable y terminal, debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. El médico, en fin, debe a su paciente una total lealtad y todos los recursos de la ciencia.

Lo que venimos tratando admite, hemos de reconocerlo, opiniones particulares porque la vida se caracteriza por la variedad del pensamiento, la controversia, la distinta forma de ver una misma cuestión, sobre todo cuando atañe a los sentimientos, a las emociones, a la “filosofía” de cada uno. Y no hay problema que supere el de la trascendencia, el del destino final, el de saber si existen o no esperanzas que aconsejen vivir de una o de otra manera. ¡El relativismo, como en tantos otros aspectos de la vida, presente también aquí! Por lo que nos preguntamos ¿se puede transigir en estas cuestiones? Difícilmente creemos, porque los planteamientos de unos y de otros, especialmente de creyentes y de no creyentes, están encontrados, son irreconciliables. Y eso que existen situaciones extremas en la que los pacientes “conscientes”, con parálisis motoras totales, nos piden casi a gritos, y resulta muy difícil no conmoverse, que se acabe con sus vidas; o en la que los pacientes “inconscientes”, en “fase vegetativa” de meses -incluso, de años de evolución- nos plantean graves problemas de conciencia porque existen sorprendentes mejorías, conocidas por todos, que pueden hacer tambalear las más firmes convicciones estemos en el lado que estemos. Con una cuestión sobreañadida que por su complejidad y trascendencia solo enunciamos: ¿cuánto tiempo pueden y deben mantener las sociedades y las familias a los enfermos incurables, especialmente a los de larga duración, sin menoscabarse a sí mismas, sin claudicar ante lo inevitable que tarda en llegar, o sin rendirse, aunque les duela, cuando ya no puedan más? Dejemos aquí estos interrogantes.

Nosotros, que nada tenemos que ver con la “especialidad” de cuidados paliativos, porque tenemos otra Especialidad, nos inclinamos, sin entrar en consideraciones morales o religiosas, por lo que en ella se hace. Nos ratificamos en lo dicho: en Cuidados Paliativos se practica la medicina de acuerdo con la ortodoxia y con la lex artis. Por el contrario, lo que se realiza en ciertos casos de muerte digna, en la eutanasia, en la ayuda a morir o en situaciones parecidas, puede ser la falsa puesta en escena de los profundos cambios que está sufriendo la sociedad de nuestro tiempo.

Si somos radicales ante el problema que tratamos, y ante otros que nos rozan, es porque no estamos defendiendo ideologías sino a la medicina como entendemos que debe ser practicada. Y porque en el caso concreto que estamos tratando nos mueve una convicción que ya no es utopía: la medicina, lo hemos adelantado, va a dar adecuada respuesta a todos los problemas que platean las enfermedades, incluso las más criticas (caso de las referidas parálisis motoras totales, las tetraplejias, también otras de semejante o de mayor complejidad) evitándole al médico tener que tomar resoluciones, disyuntivas, en el curso de las mismas. Todo va a quedar, por lo tanto, en la ayuda que en el verdadero final de la vida y no antes precisa quien va a morir. Ayuda que con cuidados generales, medicación adecuada y soporte psicológico, espiritual si se quiere, pueden proporcionar las Unidades Especiales y que hoy por hoy ofrecen a satisfacción los Especialistas en Cuidados Paliativos.

Muerte digna