PNIE (psiconeuroinmunoendocrinología)

          PNIE

         UN MODELO DE ABORDAJE EN SALUD

          Dr. Antonio A. Hage Made

          Consideraciones sobre la enfermedad globalmente entendida

          La PNIE, la psiconeuroinmunoendocrinología o, más fácil de leer y expresar, la PINE, la psicoinmunoneuroendocrinología.

         

          Aprendí hace muchos años la medicina que entonces se enseñaba. La misma que con ligeros cambios se sigue enseñando ahora. Medicina de asignaturas estancas con poca relación entre sí que cada catedrático trataba de magnificar en su cátedra unilateralmente para quedar al más alto nivel. Aunque reconociendo, tanto profesores como alumnos, que las llamadas “médicas” eran la parte más importante de la Carrera; que era necesario dominarlas porque aprendiéndolas y practicándolas con aplicación e interés se podía llegar a ser un “clínico” de altura.

          Se decía entonces, y se sigue diciendo ahora, “no hay enfermedades sino enfermos”. Aforismo que nosotros modestamente expresamos en términos distintos, aunque quizás no sean tan dispares. Decimos: sólo hay enfermedades a las que cada uno responde según su propia naturaleza. Lo hacemos reparando hasta donde ha llegado la actualidad médica que habla abiertamente de sistemas, de ejes, en los que la psiconeuroinmunoendocrinología ha demostrado, en su complejidad, una innegable realidad.

     La PNIE nos ha ido permitiendo conocer un mundo apasionante de nuevas y amplias interrelaciones funcionales que van siendo aceptadas por toda la comunidad científica. Está señalándonos con su nombre el camino que debe seguir la medicina cuando no es tributaria de especialidades por encontrarse interconectada toda ella y ser interdependiente. Modificando con ello el concepto de salud y enfermedad que deberán ser considerados “como un todo” que no desplaza -y no es una paradoja- a la especialidad, al contrario; aunque ésta tendrá que ser vista bajo perspectivas diferentes.

          Exponemos al respecto, y a modo de preámbulo, palabras tomadas  de  Alva Olivos que dicen: “el nuevo paradigma PNIE se aleja de los conceptos relacionados con la base Cartesiano-Newtoniana. El nuevo modelo está basado en una comprensión más completa del universo, la sustentada por principios de A. Einstein, W. Heisenberg, N. Bohr, D. Bohm y muchos otros investigadores modernos, los cuales sostienen la teoría de que todos los sistemas se interconectan; que hay entre ellos interrelación e interdependencia de fenómenos, contraponiéndose al modelo Cartesiano-Newtoniano que sugiere que para entender algo hay que estudiar los componentes por separado. El nuevo modelo nos dice que el cuerpo humano, como un todo integrado, no puede reducirse a unidades más pequeñas so pena de perder de vista la interacción de sus componentes. Y que, si bien podemos examinar cada componente por separado, su funcionamiento no puede calibrarse sin tomar en cuenta a todos los demás.

         La PNIE estudia de forma integrativa las interrelaciones de los procesos de salud y enfermedad, obligando al profesional de la salud a entender esta interrelación independientemente de la especialidad a la que se dedique. La tendencia a unir las especialidades, que se trataban por separado, reformula la dicotomía mente cuerpo. El  cambio de paradigma implica el conocimiento profundo del paciente y no solamente de parte de su enfermedad.

          La PNIE (D. Ostera) recupera la versión holística de la medicina hipocrática pero sin olvidar la singularidad de cada ser. Trata (M. López Matos) los sistemas de comunicación entre las distintas partes del organismo, conceptualizados en una red de trabajo interrelacionada (network) que deben funcionar armónicamente como un todo y en permanente interconexión con el medio en el que se desarrolla”.

           Que el organismo reacciona ante enfermedades, incluso localizadas y aparentemente banales, como un todo, no ofrece dudas si contemplamos lo que ocurre, por ejemplo, en una simple amigdalitis donde un germen que anida, o no, en la cavidad oral desencadena en un momento determinado por razones diferentes una inflamación que el anillo linfático de Waldeyer, como primer eslabón de una cadena resolutiva de defensa de carácter inmune, trata de detener. De inmediato, y por muy precoz que sea el tratamiento medicamentoso, se desencadenan fenómenos psiconeurohormonales (malestar general, abatimiento, dolor, fiebre, síntomas generales, neurovegetativos, etc., componentes todos ellos de la PNIE) que tratan de frenar la enfermedad. Se pone en marcha así, una acción de rechazo general de base esencialmente inmunológica que repercute en el resto del sistema. Adelantando que la afectación de cada uno de los componentes (psico-neuro-inmuno-endocrino) pone en marcha a los demás siguiendo una secuencia que iniciada desde cualquiera de cada uno de ellos arrastra al resto hasta la conclusión del proceso; lo que no ocurre cuando uno de los eslabones de la cadena deja de funcionar adecuadamente.

            La PNIE implica un nuevo modelo de entender al paciente y a la enfermedad   donde las manifestaciones somáticas, tan importantes como las cognitivas y afectivas, son evaluadas por el sistema nervioso central (SNC) originando respuestas basadas en los estímulos que vienen tanto del exterior como del interior del organismo. El SNC regula en definitiva el funcionamiento tanto de los sistemas como de los aparatos y cuando por distintas razones no lo puede hacer se produce la enfermedad. 

          Analizaremos para ello -en aras de un mejor conocimiento de lo que nos ocupa- tres conceptos más o menos relacionados entre sí: el estrés, la resiliencia y la neuroinmunoendocrinología para llegar a través de esta última a evaluar lo psicológico, parte más difícil de concretar del problema aunque éste se encuentre bastante bien expresado ya en los llamados circuitos límbico, paralímbico y pineal

          Nos ocuparemos en primer lugar del estrés y de los agentes estresantes para lo cual, y pese al incesante avance de lo nuevo, hemos de remontarnos a Cannon y a Selye ¡años 1929 y 1936 nada menos! quienes en su día concretaron, respectivamente, la estabilidad de los sistemas fisiológicos que mantienen la vida: la Homeostasis acuñada por Cannon y el Síndrome de Adaptación General (en sus fases de alarma, resistencia y agotamiento) así llamado por Selye. Sistemas donde también cabe, a nuestro modo de ver, la Resiliencia y, desde luego, la Psiconeuroinmunoendocrinología. Todo lo cual  lo expresamos de forma sencilla diciendo que estamos tratando reacciones genéricas del organismo cuando éste se enfrenta a acciones particulares o generales que le llegan desde fuera -también desde lo propio- estresándolo.

          Selye definió en 1936 el estrés como “la respuesta inespecífica del organismo a toda exigencia hecha sobre él”. Utilizó el término para designar la respuesta y no al estímulo causante del mismo, confusión frecuente en la literatura científica. El síndrome creado lo denominó -partiendo de la palabra inglesa estrés que utilizó por primera vez- “síndrome general de adaptación con posterior estado de resistencia”.

      Adelantando, para que no exista confusión, que los términos estrés (reacción fisiológica provocada por la percepción de situaciones o estímulos aversivos o placenteros); reacción general de alarma (respuesta de ataque o huída que preparan al sujeto para pelear o huir) y síndrome general de adaptación (respuesta fisiológica estereotipada del organismo que se produce ante un estímulo estresante que ayuda al organismo a adaptarse y que es independiente del tipo de estímulo que la provoca ya sea aversivo o placentero) se consideran sinónimos.

          Se acepta por ello, que el síndrome general de adaptación “es la suma de todas las reacciones inespecíficas del organismo consecutivas a la exposición continuada a una reacción sistemática del estrés. La respuesta es inespecífica, uniforme para todos los estímulos estresantes del orden que sean”. Conceptualmente, esto sería estrés biológico, completado más tarde por Engel (1962) con lo que llamó “estrés psicológico”, es decir, “todo proceso, originado tanto en el ámbito exterior como en el interior de la persona, que implica un apremio o exigencia sobre el organismo y cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa antes de que sea activado ningún otro sistema”.       

          El agente desencadenante es siempre algún elemento que atenta contra la homeostasis del organismo. La respuesta, que lo es tanto a un efecto mental como somático, es estereotipada e implica activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales-sistema nervioso autónomo.  

             Selye ya hizo, en 1974, una distinción entre estrés positivo y negativo. Es decir, entre eustrés, que se asocia a sentimientos positivos y procesos fisiológicos de protección y distrés, que se relaciona con sentimientos negativos y funciones destructivas para el organismo.

         Pero el estrés, entendido como respuesta, ha recibido diversas críticas. Se cuestiona en particular si las reacciones de las personas ante él son en realidad tan uniformes como Selye plantea después de haber realizado estudios comparativos de respuestas ante situaciones conductuales “universalmente estresantes” donde se ha visto que no todas las personas se estresan, y que, al contrario, algunas se fortalecen, lo cual da pie a que la actual psicología positiva proponga “el fortalecimiento del yo como fundamento terapéutico”. Consideraciones estas que rememoran en nosotros, si bien a otro nivel, lo que sucede con la llamada resiliencia.

          Resiliencia en psicología es la capacidad que tiene una persona para superar circunstancias traumáticas. Es decir, la capacidad que tiene para hacer frente a los problemas, superar los obstáculos y no ceder ante la presión. En términos generales, significa volver a la normalidad, especialmente después de alguna situación crítica inusual. Se trataría, pues, de un conjunto de atributos y habilidades innatas para afrontar adecuadamente situaciones adversas, estresantes y de riesgo. Si la intercalamos entre estrés de Selye y PNIE es porque representa, al fin y al cabo, una fortaleza total somatopsíquica ante lo adverso, sin que tengamos que extendernos más en ella aunque la veamos como la respuesta general del organismo ante una situación crítica que puede acabar en enfermedad si el organismo no responde con entereza, con resiliencia.

          Ocupémonos ahora de la PNIE en sí misma, cuando ya se la conoce estructurada en varios subsistemas: el inmunológico mediado por interleuquinas e inmunomediadores; el endocrinológico mediado por hormonas y péptidos; y el psiquiconeurológico mediado por neurotransmisores, neuromediadores y neuromoduladores.

           “Desde tiempos antiguos (tomamos de J. C. Klinger et al.) se ha observado la asociación entre situaciones de estrés físico y psicológico con enfermedades sobre todo infecciosas. Se pensaba que esto se debía a una influencia del cerebro sobre las funciones periféricas; sin embargo, la investigación de los últimos años ha mostrado que la interacción entre el sistema nervioso central y el organismo es mucho más dinámica y compleja porque hay moléculas que desde el sistema inmune alteran las funciones psicológicas y neurológicas tanto a nivel central como periférico sugiriendo que esa comunicación es bidireccional.

        El sistema inmune tiene dos componentes intercomunicados: el de la inmunidad innata o inespecífica y el de la inmunidad adquirida o específica, con dos componentes complementarios: el humoral (efectuado por células B secretoras de anticuerpos) y el celular (por linfocitos T CD4+ y CD8+). Las células del sistema inespecífico (neutrófilos, macrófagos y células dendríticas) inician y amplifican las respuestas inmunes fagocitando gérmenes y antígenos para presentarlos a los linfocitos T (T CD4) “ayudadores” del sistema inmune específico quien decide qué tipo de inmunidad actuará, si la humoral o la celular. El sistema inmune se comunica y modula por contacto intercelular y por señales solubles, por citocinas, interleucinas, quimiocinas...

          Son muchas las moléculas neurotransmisoras y hormonas que se liberan durante el estrés; la gran mayoría tienen receptores y actividad en las células inmunológicas. Las principales son: glucocorticoides, ACTH, adrenalina, noradrenalina, CRF, histamina, prostaglandina E2, beta-endorfinas y otras.

            Uno de los hallazgos biológicos recientes más excitantes es que el SNC y el sistema inmune se comunican y comparten un mismo lenguaje molecular compuesto por neurotransmisores, hormonas y citocinas. Incluso se considera que en la estructura y función del sistema inmune hay una gran analogía con el SNC. Lo que se evidenció cuando se descubrió que los linfocitos producen neuropéptidos y receptores que se pensaba eran exclusivos de la hipófisis y el cerebro; al documentarse que las concentraciones de hormonas y neuropéptidos, sobre todo los mediadores de estrés, se alteran con estímulos antigénicos. Los estímulos antigénicos inducen en los macrófagos producción de IL-6, IL-1 beta, TNF-alfa y factor inhibitorio de leucemias LIF, los cuales estimulan el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal generando la cascada neurohumoral de estrés”.  

          Del sistema endocrinológico tenemos menos que decir aquí porque este sistema se encuentra bien desentrañado desde hace mucho tiempo; porque se conocen bien las diferentes hormonas y glándulas que lo integran; y porque es evidente y conocida su relación con lo neuroinmunológico como recogen todos los Tratados Médicos.

          La mayor novedad de cuanto venimos tratando lo constituye, según nuestro particular punto de vista, la psiconeurología. Especialmente porque se vienen evidenciando inéditas funciones e interrelaciones de conocidas estructuras anatómicas del SNC -ocultas hasta hace relativamente poco tiempo- que no pormenorizamos porque, dada su amplitud y complejidad, desbordan el presente trabajo. Pero que sí resumimos, tomando exhaustivas publicaciones sobre neuroanatomía y neurofisiología de la profesora Márquez López Matos:

        “Lo psicológico se encuentra expresado fundamentalmente por los circuitos límbico, paralímbico y pineal. Estas estructuras son las encargadas de la exteriorización de las conductas ante el procesamiento de las emociones. El circuito límbico es el circuito de lo vital, de lo propioceptivo, de lo primigenio, de lo visceral y de lo ancestral, estando compuesto de varios centros fundamentales: hipocampo, amígdala, septum, comisura anterior y ganglios basales límbicos.

          El circuito paralímbico es el circuito de lo valorativo, del dar importancia, de jerarquizar. Está compuesto por: cortezas tempobasolateropolar y entorrinal, corteza orbitaria, corteza prefrontal, cortezas asociativas y cerebelo.

       El circuito pineal es el responsable de la traducción de las señales lumínicas en químicas, permitiendo la sincronización de los ritmos biológicos endógenos (circadianos) con los ritmos externos. Iniciándose en las células ganglionares retinales, se integran en el núcleo paraquiasmático hipotalámico y termina en la glándula pineal”.

          Lo que la neuroanatomía ha descubierto hasta ahora nos pone en la compleja realidad objetiva del SNC. La neurofisiología coadyuva, aclarando cómo y mediante qué neurotransmisores las neuronas “hablan entre sí”. La propia psicología no puede ya ser vista separada del estudio de las neuronas y de las sinapsis. Pero, nos preguntamos, ¿todo esto, que con tanto trabajo ha logrado explicar la anatomofisiología, aclara y remata lo psicológico cuando con el término queremos significar la mente, el alma, recordando que psique quiere decir alma y que, por consiguiente, psicología significa  estudio del alma? Sinceramente, ¡creemos que no!

          Los procesos mentales están en relación especialmente con la conducta humana en la que el sujeto se percata del medio que lo rodea y de su distribución en el espacio y en el tiempo, lo que le permite experimentar sentimientos, emociones, deseos. También, recordar, razonar, decidir. El ser vivo utiliza la mente para expresar lo más profundo de la condición humana y ésta puede ser por tanto -pensamos nosotros en nuestra “simpleza filosófica”- el lugar donde se originan los efluvios inaprensibles que nos trascienden, lo cual aparece más cercano a la teología que a ninguna otra ciencia. Es más, abre caminos para la unidad de saberes, para la consiliencia, nuevo concepto acuñado por Edward O. Wilson en 1998 que trata de establecer la unidad de conocimientos entre ciencias y humanidades creando “relaciones interdisciplinarias entre naturaleza y sociedad, entre biología y cultura, entre mente y materia”.

        Sin entrar con lo anteriormente expuesto en profundidades metafísicas, que no tienen cabida en el presente trabajo, sí hemos llegado a una simple conclusión práctica: ¡la  medicina futura -también la actual- deberá reestructurarse sobre supuestos nuevos! El tema da para mucho. Abordarlo en profundidad y de manera multidisciplinaria tendría, naturalmente, cabida dentro de lo definido por la consiliencia, es decir, por la unidad de conocimientos, por la integración entre disciplinas.

      Haremos por ello y como colofón, unas someras consideraciones generales sobre parte del problema que venimos tratando diciendo algo que, por heterodoxo, con seguridad no es compartido: ¡la medicina asistencial tiene que ir desde el especialista al generalista y no, como ocurre ahora, desde el generalista al especialista!

          Afirmación que completamos añadiendo: la sanidad en nuestro País, bajo controles serios y estrictos, debe continuar siendo universal y gratuita. Lo que seguro es motivo de controversias necesitadas de mayores explicaciones que no proceden ser explicitadas ahora.

         Expondremos para todo ello, una visión panorámica, superficial por tanto,  sobre el especialista, el enfermo, el generalista e internista y sobre la nueva medicina que está a las puertas. El especialista, que debe conocer bien la compleja medicina general, es quien más capacitado está para tratar un problema médico concreto, localizado, que no implique en principio -aunque también- a los grandes ejes y sistemas. Resuelto el caso, puede dar por culminado el acto médico emitiendo el  correspondiente alta. Pero cuando sospeche que “algo más”, que forma parte de lo sistémico, de lo psiconeuroinmunoendocrinológico, ha sido afectado, deberá recurrir al médico generalista o al internista quienes se harán cargo desde ese momento del paciente. Así, si un enfermo, conociendo que tiene la presión arterial elevada, acude al especialista (aportando el correspondiente análisis de sangre y orina que con cierta periodicidad debe realizarse toda persona a partir de cierta edad) y éste observa que quien hace la consulta es obeso, con obesidad particularmente central, y que tiene cifras de glucosa alta debe pensar que puede encontrarse ante un síndrome metabólico y deberá desviar al paciente de inmediato al generalista. Pero si  comprueba que el enfermo sólo tiene la presión arterial alta, puede hacerse cargo personalmente del mismo porque lo que éste presenta es una hipertensión arterial esencial que fácilmente puede controlar con absoluta garantía. Simple ejemplo que resume tantos y tantos otros que implican a lo sistémico frente a lo localizado.

        En cuanto al  enfermo, hemos de decir que debe llegar al especialista a través de uno de los siguientes cauces: Bien directamente, porque toda persona debe tener conocimiento de su propio organismo y de la parte que sospecha afectada, aunque pueda naturalmente equivocarse, lo que es menos probable si ha recibido -como el resto de la sociedad- formación educacional sanitaria básica previa. Bien desde un “triage” practicado por un profesional de la sanidad de primer nivel cuando no se tenga la seguridad de a quien se debe acudir al presentar síntomas generales de enfermedad  (fiebre, astenia, anorexia, adinamia, pérdida importante de peso y algunos más) que, por inespecíficos, resultan difíciles de adscribir. O bien desde un médico de primer nivel perteneciente al Servicio Nacional de Salud que es a quien compete el cuidado general de la sanidad en cada país y a quien corresponde, por tanto, organizar y tutelar la salud pública de sus ciudadanos a través de medidas preventivas y de la prestación de todo tipo de atención sanitaria.       

  Con respecto al generalista o internista de alto nivel, hemos de decir que deberá ejercer  normalmente en instituciones hospitalarias porque representa la culminación del acto médico complejo. El que acontece cuando uno de los “engranajes” del sistema, o todo el sistema, se afecta en una de sus partes arrastrando al resto. En esos casos, la dificultad del proceso puede hacer precisa, además, la colaboración -y volvemos a no estar ante una paradoja- de los diferentes especialistas.

      Nos encontramos ante una nueva forma de hacer medicina. En particular, en cuanto a organización y práctica se refiere cuando nuevos y trascendentales hallazgos científicos han sido puestos en nuestras manos. Con ellos se ha ido perdiendo lo especulativo para entrar cada vez más en lo empírico. ¡Todo un reto en la forma de ejercer la nueva medicina!

       Valorando lo últimamente expuesto, y como añadido final, hemos llegado a otra simple conclusión -discutible por supuesto y necesitada de una profunda reflexión- que expresamos con estas pocas palabras: la medicina que proponemos es más rápida, más eficaz y (con los sofisticados medios complementarios de diagnóstico de que disponemos, siempre mejor seleccionados inicialmente por los especialistas) más económica. ¡Y aquí nos quedamos por ahora!           

La Obesidad

OBESIDAD Y BIENESTAR FÍSICO

Dr. Antonio A. Hage Made

Las implicaciones de la obesidad en relación con la salud (obesidad simple, exógena, causada por ingerir en exceso alimentos y bebidas) admite diferentes consideraciones de las que entresacamos dos claramente llamativas:

Una: La genética y el papel determinante que ocasiona el comer y beber en exceso alimentación inadecuada. Dos: El abuso de tratamientos que carecen en la mayor parte de los casos del más mínimo rigor científico al ser manejados por personas con escasa cualificación.

Naturalmente, hay otros importantes determinantes del problema pero para la finalidad del trabajo nos bastan los planteamientos expuestos porque tratamos obesidades simples, exógenas, que poco tienen que ver con las patológicas, endógenas, causadas por anomalías de las glándulas de secreción interna o por defectos importantes que afectan a la síntesis de las enzimas que intervienen en el metabolismo intermediario. Aunque en puridad, en toda obesidad (término controvertido porque admite definición de enfermedad crónica para unos y no para otros, generando acalorados debates entre la comunidad científica), coexisten componentes genéticos y muchos otros de variado tipo compartiendo similitudes.

Adelantando un interrogante ante las razones que preocupan a quienes están interesados en estas cuestiones ¿no es acaso razonable evitar la obesidad para poder encontrarse físicamente bien y para estar en la moda si con ello se adquiere una figura “estilizada” con tendencia hacia lo delgado o, por el contrario, a estar “más llenito” de lo habitual? Interrogante aplicable especialmente a personas jóvenes y maduras pero también a senectas en las que el paso de los años va dejando, particularmente en sociedades prósperas, depósitos permanentes de grasa en determinadas localizaciones que expresan lo que al fin y al cabo es la obesidad: la manifestación de una enfermedad crónica (?) del tejido adiposo que deposita grasa de forma prácticamente definitiva en lugares concretos sin causar como tal daños inmediatos para la salud puesto que se puede subsistir con ella con posibilidad, si fuera necesario, de practicar cirugía que suele conllevar escaso riesgo.

Vayamos en primer lugar con la genética -¡la genética ya siempre por delante!- siguiendo a Kane, a Kumar (en Robbins y Cotran) y a otros, cuando dicen:

La obesidad es un trastorno con etiología multifactorial en el que el almacenamiento de grasa está regulado durante periodos largos de tiempo por sistemas complejos de interacción entre los tejidos grasos, el cerebro, el páncreas y la glándula tiroides. Es el resultado del trastorno de varios genes siendo la leptina, producto del gen ob, el elemento clave en la homeostasis energética cuya diana genética se localiza en el gen FTO (gen asociado a la grasa y a la obesidad en sus siglas en inglés). Aunque la investigación reciente ha descubierto, en experimentos con humanos, ratones y peces cebra, que este gen actúa a su vez bajo la acción de otro (iroquois3) conocido por las siglas IRX3 que a modo de interruptor “enciende y apaga”. Adelantando que, pese a todo lo conocido, las bases genéticas de las formas más frecuente de obesidad siguen siendo misteriosas.

Los receptores de leptina y de otras numerosas citocinas se expresan en distintos sitios del cerebro aunque los más críticos para la regulación del circuito leptina-melanocortina lo hacen en el núcleo arqueado del hipotálamo donde existen dos tipos principales de neuronas que portan receptores de leptina. Son estos ¡simplificando mucho! un grupo orexígeno que produce neurotransmisores estimuladores del apetito (neuropéptidos NYP y el péptido AgRP) en los que la leptina reduce su expresión; y un grupo (POMC / CART) que transcribe neuropéptidos anorexígenos, tipo hormona alfa-melanocito estimuladora (alfa-MSH) y el tránscrito relacionados con la cocaína y la anfetamina CART, productos ambos de la pro-opiomelanocortina (POMC).

Las neuronas NPY / AgRP se denominan neuronas de primer orden del circuito leptina-melanocortina ya que son las dianas iniciales de la acción de la leptina. A continuación, los neurotransmisores producidos por estos interactúan a través de sus propios receptores específicos con neuronas de segundo orden que desencadenan los sistemas eferentes con acciones periféricas.

Las acciones consumidoras de energía de las neuronas MC4R (receptores de melanocortina en sus siglas en inglés) están mediadas, en parte, por la liberación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que activa el eje de la tiroxina a través de la hipófisis anterior; la TRH no sólo aumenta la termogénesis mediante la secreción de tiroxina, sino que también es un supresor del apetito. Existe en el sistema, además, otra hormona, producto también de las neuronas MC4R, la corticotropina, inductora de anorexia y activadora del sistema nervioso simpático.

Con lo expuesto, queremos subrayar, ¡siempre en resumen!, que cuando se estimulan los receptores, se produce: hidrólisis de los ácidos grasos, se desacopla la producción de energía de almacenamiento, y las grasas, literalmente, se queman, disipándose la energía producida en forma de calor.

La figura adjunta (Robbins y Cotran) es demostrativa de lo que venimos exponiendo. En ella se encuentran simplificados los mecanismos neurohumorales que regulan la ecuación energética y su influencia sobre el peso corporal.
Sus componentes, como se ve, son:

Un sistema aferente, que genera señales humorales del tejido adiposo (leptina), del páncreas (insulina) y del estómago (ghrelina).

Una unidad central de procesamiento localizada primariamente en el hipotálamo que integra las señales aferentes.

Un sistema efector que lleva desde el núcleo hipotalámico las “órdenes” relativas a la forma de conducta alimentaria y al gasto de energía.

Dado que la obesidad es compleja e implica factores genéticos, ambientales y psicológicos que no se conocen del todo, ampliemos -siguiendo con Kane, Kumar y otros- algunos extremos ya expuestos, una vez descubierto que los adipocitos en lugar de ser simplemente un almacén energético poseen extraordinario dinamismo como fuente de moléculas que pasan a la circulación donde actúan modulando y regulando acciones que implican principalmente a cerebro, hígado, músculo esquelético y sistema inmunitario. No en vano, el tejido adiposo se define hoy como una glándula de secreción interna que sirve de guardián de la reserva energética del cuerpo y es participe fundamental en el equilibrio metabólico.

La obesidad es, pues, un trastorno del equilibrio energético en el que, cuando la energía derivada de los alimentos excede crónicamente al gasto, las calorías en exceso se almacenan como triglicéridos en el tejido adiposo. Lo que tiene mucho que ver con su distribución porque no es lo mismo una obesidad central, visceral, (en la que la grasa se acumula en el tronco y en la cavidad abdominal -en el mesenterio y alrededor de las vísceras- donde se asocia con un riesgo mucho mayor de enfermedad) que si el exceso es difuso por acumulación en el tejido subcutáneo.

Los dos extremos de la ecuación energética -ingesta y gasto- están regulados minuciosamente por mecanismos neuronales y humorales, por lo que en la mayoría de los individuos cuando aumenta la ingestión de alimentos también aumenta el consumo de energía y viceversa, manteniendo el peso corporal en unos limites estrechos durante muchos años. Este equilibrio fino se mantiene, aparentemente, por un regulador interno o “lipostato” que puede percibir la cantidad de almacenes de energía (de tejido adiposo) lo que le permite regular aproximadamente la ingestión de alimentos así como el gasto energético.

La naturaleza molecular del lipostato fue confusa durante muchos años, pero la identificación de la leptina en 1994 -y otra serie de descubrimientos- cambiaron el panorama, estableciendo que los adipocitos se comunican con los centros hipotalámicos que controlan el apetito y que el gasto de energía sucede mediante la secreción de leptina que es un miembro de la familia de las citocinas. Por ello, cuando hay abundancia de energía almacenada en forma de tejido adiposo, las concentraciones elevadas resultantes de leptina cruzan la barrera hematoencefálica para unirse a sus receptores mediante señales que tienen efectos inhibitorios sobre los circuitos anabólicos (que en condiciones normales promueven la ingestión de alimentos) inhibiendo así el gasto de energía a través de un grupo definido de neuronas y en cuyo caso la leptina desencadena sus circuitos metabólicos fundamentados en un efecto neto de reducir la ingestión de alimentos y de promover gasto de energía. De aquí que a lo largo del tiempo los almacenes de energía -los adipocitos- se reduzcan y se pierda peso.

Vayamos ahora con otro de los supuestos inicialmente planteado en el que se decía: “la causa de la obesidad es el comer y el beber en exceso”. Verdad de Perogrullo expresada en una sentencia popular que dice sencilla y llanamente: “se está gordo porque se come más de lo debido”.

Exponer las razones que llevan a evidentes excesos en la ingestión alimentaria es prolijo. Vienen motivadas por condiciones personales de cada uno y explicitadas en cualquier tratado sobre obesidad. Casi todas ellas incluyen un trasfondo psicológico que tiene que ver con el sentir de cada persona y con su particular idiosincrasia que hace ingerir a cada uno “a su aire”

Comer cantidades inadecuadas, excesivas; hacerlo con hambre emocional como la llaman algunos; comer por el placer que proporciona la calidad de la comida; para celebrar acontecimientos; para encontrar ayuda al aburrimiento, a la ansiedad, a las emociones; por estímulos externos; por avidez; por modas en la ingestión, etc., son, a nuestro modo de ver y exagerando la nota: “excesos motivados por razones íntimas inherentes al carácter de cada persona”.

Llegados a este punto, hemos optado, ante un panorama tan impreciso cuando no confuso y en aras de encontrar una mayor claridad, por invertir los planteamientos habituales, precisando -sensu contrario- no las causas que conducen a la obesidad sino las consecuencias del exceso en el comer y beber. Nominando, en una palabra, las “patologías”, las manifestaciones clínicas y las complicaciones que causa la obesidad exógena, especialmente cuando no está bien controlada; fundamentándonos en un aforismo que recogen los tratados médicos: “una alimentación adecuada, rigurosa, equilibrada, en personas que no descuidan su actividad física, alarga la vida”.

Las complicaciones a las que aludimos -sin querer ser exhaustivos ni mucho menos y dejando atrás algunas de las menos llamativas- son:

Hipertensión arterial debida a mecanismos más o menos complejos.

Dislipemia, una alteración de los niveles normales de lípidos circulantes “en el que dichas sustancias no son transformadas correctamente y circulan por la sangre en cantidades anormales, o bien se depositan excesivamente en las distintas estructuras hísticas constituyendo una auténtica tesaurismosis lipídica”.

Enfermedades cardiovasculares (cardiopatías coronarias; enfermedades cerebrovasculares; arteriopatias periféricas; trombosis venosas profundas con émbolos que si se desprenden pueden alojarse en vasos del corazón o de los pulmones) -principales causas de muerte en todo el mundo- que deberán prevenirse actuando sobre los factores de riesgo entre los que las dietas malsanas, la inactividad física y, particularmente, la obesidad (hoy una epidemia global donde la población tiene sobrepeso por cambios de conducta en la alimentación) resultan ser los más nocivos.

Diabetes tipo 2, resistente a los efectos de la insulina sobre la captación, el metabolismo o el almacenamiento de la glucosa; lo que conduce a un descenso en la captación de la misma en el músculo esquelético y tejido adiposo y a incapacidad de la hormona para suprimir la neoglucogénesis hepática. La resistencia a la insulina está presente incluso en casos de obesidad simple no acompañada de hiperglucemia, indicando una alteración fundamental de la señalización de la insulina en los estados de exceso de grasas donde el riesgo para desarrollar diabetes aumenta a medida que lo hace el índice de masa corporal.

Afecciones respiratorias, en las que el pulmón, las paredes torácicas y el diafragma se expanden menos y donde las pequeñas vías aéreas, especialmente las de las bases, están colapsadas -con volúmenes pulmonares disminuidos- motivando desde simples alteraciones ventilatorias sin consecuencias sobre el intercambio gaseoso hasta situaciones graves en la que se producen fallos respiratorios hipoxemicos hipercápnicos.

Complicaciones del aparato locomotor por artrosis, con localizaciones frecuentes por ejemplo en caderas y rodillas que pueden conllevar sedentarismo obligando al paciente a entrar en un verdadero círculo vicioso obesidad-artrosis-sedentarismo-obesidad. O por ataques articulares de gota, consecuencias de un trastorno en el metabolismo del ácido úrico.

Unidas prácticamente todas ellas en un síndrome común conocido con el nombre de síndrome metabólico, en el que los factores genéticos, el exceso de grasa -sobre todo la existente alrededor de la cintura-, la falta de ejercicio y especialmente la resistencia a la insulina son componentes muy importantes del mismo.

Con todo lo anteriormente expuesto pretendemos encontrar una explicación a la “segunda de las consideraciones”, la que decía: ......el abuso de tratamientos que carecen, en la mayor parte de los casos, del más mínimo rigor científico...... adelantando que se trata de un asunto complejo porque en él incluimos no sólo a la dietética sino también al uso de medicación aunque ésta, lamentablemente, siga estando en fase de experimentación y no exista seguridad de cuál, cuándo y cómo debe ser empleada, toda vez que las experiencias realizadas, intentando modificar y condicionar el bucle receptor-efector e influir con ello en la obesidad, han resultado controvertidas, aunque eso sí, esperanzadoras. El uso de medicación, por tanto, al no haberse encontrado todavía el fármaco idóneo, constituye una opción complementaria que deberá usarse con precauciones.

Todo lo referido, puede ser la razón y el auge de los muchos tratamientos alternativos actuales practicados por pseudoprofesionales y el motivo principal que nos llevan a nosotros a recomendar a dietistas y a nutricionistas como los profesionales óptimos para el tratamiento de la obesidad. No sólo porque están oficialmente acreditados sino porque son el mejor recurso que tenemos en el momento actual que nos lleva a plantear el problema en base a dos cuestiones de interés:

Una: uso de lo conocido. Es decir, cuidado del estado físico de las personas por dietistas y nutricionistas, intentando regular tanto los excesos como los defectos. Del dietista (soslayamos nutricionista porque siendo en la práctica una misma cosa admite matices irrelevantes para la finalidad del trabajo) dice la European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD): es una persona cualificada y legalmente reconocida para poder aconsejar una buena alimentación, tanto para grupos de personas o de individuos en buen estado de salud, como de los que necesitan un régimen terapéutico.

Dos: búsqueda de la medicación adecuada. La que ejerza efecto científicamente probado sobre el complejo entramado fisiopatológico cuando éste se encuentre totalmente desentrañado, toda vez, que los actuales tratamientos y ensayos con leptina, y con otras citocinas, no han dado, como hemos adelantado, los resultados apetecidos.

Del dietista, queremos resaltar que es el profesional que, con el ineludible asesoramiento médico previo, se encarga con garantía de estudiar, vigilar y recomendar los hábitos alimentarios que mantienen y mejoran la salud. Es el experto cualificado en la elaboración de todo tipo de planes dietéticos. Viene a ser paradigma, modelo, en el que se han de mirar quienes quieren hacer uso de la alimentación para mantenerse en buen estado físico y de salud, pero también y especialmente para quienes sin auténtica cualificación anuncian, recomiendan y prescriben tratamientos que en sus manos inexpertas han venido generando un enorme caos permitiendo la proliferación de todo tipo de intrusismo. Intromisiones éstas que comparten rasgos comunes característicos negativos al ser heterogéneas, acientíficas y haber gozado, en determinados momentos, de un excesivo auge que han ido perdiendo con el paso del tiempo, después de haber hecho mucho daño, obligando, además, a importantes gastos económicos tras frustrar grandes esperanzas. Prácticas paramédicas que por prolijas e ineficaces no vamos ni siquiera a enumerar aunque si a contraponer al acertado criterio que sobre los dietistas mantiene la AEDN, recogido en las siguientes consideraciones del CODNIB:

La clínico asistencial: sobre la alimentación de personas o grupo de personas sanas o enfermas; teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas o patológicas, preferencias personales, socioeconómicas y culturales.

La de salud pública: desde entidades diversas, desarrollando y participando en programas de políticas alimentarias, prevención y promoción de la salud en general y de la educación alimentaria, dentro del marco de la salud pública y la nutrición comunitaria.

La de restauración colectiva: con participación en la gestión, organización y vela por la calidad y salubridad de los alimentos durante todo el proceso de producción, así como en la formación de personal del servicio de alimentación en materia de seguridad alimentaria, planificando menús y valorando el equilibrio nutricional de la oferta alimentaria.

La de la Industria: asesorando en la innovación de nuevos productos y en el marketing social relacionado con la alimentación.

La de la docencia: con la formación en centros públicos y privados en los que se imparten conocimientos sobre alimentación, nutrición y salud.

La de la Investigación: capacitando la integración en equipos multidisciplinares de investigación y desarrollo. Potenciando la investigación en el área de la alimentación, la nutrición y la salud.

Con todo lo dicho, queremos poner de manifiesto que sólo lo que está dentro del conocimiento científico médico es aceptable en el manejo de la obesidad que es, al fin y al cabo, un problema de salud pública. Que eso ¡hay que reconocerlo! lo vienen haciendo a satisfacción los dietistas razón por la que se debe desestimar todo lo que se viene practicando de forma fraudulenta y particularmente los programas, propagandas y recomendaciones que difunden ciertos medios de comunicación y lo que ahora se denomina “el boca a boca” sobre asunto tan serio que sólo puede ser abordado como lo que es: un problema de salud para el que la ciencia médica sí da soluciones. ¡Por cierto, no solo científicas, toda vez que no hace ascos a ayudar a quienes sólo buscan mantener “la figura” para estar a la moda!

Medicinas naturales

          Estamos ante una enorme paradoja. Cuando la medicina de investigación -asombrosa en su avance- es aceptada por todos, la “asistencial”, la del día a día, la que se practica en la consulta ambulatoria “cara a cara”, decae. Ocurre por dos razones de peso. Una, el médico de cabecera no ha sabido adaptar su rol a los tiempos actuales. Dos, el enfermo ha perdido la confianza en su médico por razones que analizamos a continuación. Ante ello, nos preguntamos: ¿resulta extraño que el enfermo sienta hoy una especial atracción por las llamadas medicinas alternativas? 

LO ALTERNATIVO A LA MEDICINA

Dr. Antonio A. Hage Made

Lo médico, y todo lo que gira en su entorno, ha llegado a tal grado de complejidad, confusión, abigarramiento, particulares intereses incluso, que hacen aconsejable:

O un gran acuerdo clarificador que marque con precisión los límites. O imponer orden desde la propia medicina -con legitimidad para ello- sobre unas actividades ¡medicinas alternativas o complementarias suelen denominarse! creadas al libre albedrío, sin razones científicas de peso, sin rigor, sin siquiera titulación adecuada en muchas ocasiones de quienes han decidido que el complejo y trascendental mundo científico médico puede ser invadido a capricho. 

No afirmamos nada nuevo si decimos que el afán por ocupar el terreno de lo ajeno es una tentación muy fuerte en ciertas personas, en instituciones y en colectividades. Y esto es, precisamente, lo que ha venido ocurriendo -con protesta o sin ella de la propia medicina- mientras se configuraba un insostenible panorama. 

Definamos, por su utilidad al presente trabajo, los términos siguientes: 

Medicina: Ciencia que trata de las enfermedades y de su curación. Arte y ciencia del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y de la conservación de la salud. 

Médico: Profesional altamente cualificado en materia sanitaria, graduado por una Facultad de Medicina, capaz de dar respuestas acertadas a los problemas de salud.

Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo. De etiología en general conocida, se manifiesta por síntomas y signos característicos cuya evolución es más o menos previsible. 

Investigación biomédica: Campo del saber que tiene como objetivo primordial la investigación en el ámbito de la salud, así como profundizar en los mecanismos moleculares, bioquímicos, celulares, genéticos, fisiopatológicos y epidemiológicos de las enfermedades y de los problemas de salud estableciendo las estrategias para su prevención y tratamiento.

En base a esta limitada terminología se ha levantado el ingente mundo de la ciencia médica. Lo demás, le ha llegado por añadidura. Por la científica, naturalmente, pero también, lamentablemente, por la otra, por la “del capricho, el interés, o la moda”.

Simplificando mucho intentaremos mostrar desde dónde partimos y adónde queremos llegar:

En un principio, y por mucho tiempo, existió el hombre enfermo y el hombre que ayudaba a quienes padecían enfermedades. Así sucedió durante largas etapas de la vida de la humanidad. Hasta que algunos “sanadores” comenzaron a ocuparse de una parte concreta del cuerpo humano, momento en el que podemos decir que nació la especialización, la “especialidad”. De forma paralela, aunque lenta y lejana, caminaba una rudimentaria investigación. 

Al paso del tiempo se fue invirtiendo lo existente. La investigación se puso a la cabeza de la ciencia médica. La medicina asistencial pasó fundamentalmente a manos de los médicos generalistas -de cabecera- y lo particular quedó al cuidado de los especialistas. Todo eso configuró, en visión simple, lo que fue la medicina hasta hace pocos años. 

Hasta tal punto han sucedido así las cosas que mi generación -y las posteriores- ha vivido en esos esquemas tradicionales de la organización médica. Porque ¿quién no recuerda al médico “de la familia” al que se acudía para casi todo?, el que curaba sin tasa de tiempo y ¿quién, culminado con éxito el tratamiento cuando ello era factible, daba el alta oportuna aunque a veces precisara de la apoyatura del análisis general (sangre y orina), de la radiografía simple (tórax, abdomen, ósea) y, menos frecuentemente, de la interconsulta con el Especialista? Los casos clínicos graves, importantes, o de difícil diagnóstico, eran ingresados en hospitales o en clínicas donde con más complejos medios se trabajaba en equipo. Los casos más llevaderos se atendían en los propios domicilios en una práctica que entonces ya era inadecuada porque, ni antes ni mucho menos ahora resulta apropiado dejar el cuidado diario de los pacientes en otras manos que no sean las profesionales.

Esa era una forma simple de actuación, eficiente, humanizada, asumida, en general, por la sociedad. Pero el devenir de la historia imprimió cambios importantes en las costumbres, los usos y los intereses de la propia vida que repercutieron en el acto médico y en el comportamiento de la medicina con el enfermo -también del enfermo con la medicina- que poco tenían que ver con lo anteriormente conocido.

Arduo resulta por ello abordar tema tan complejo en el que existen tantas partes implicadas. Porque combinar el papel del profesional, las necesidades de los enfermos, la universalización de la sanidad, el encaje de lo moderno en lo arcaico, el aprovechamiento de la asombrosa medicina de investigación, la medicina de equipo, la irrupción de las llamadas medicinas alternativas, etc., sólo somos capaces de hacerlo descomponiendo las piezas principales del rompecabezas que titularemos “los cambios”, donde contraponemos, además, lo antiguo con lo reciente.

Los Cambios:

El Enfermo.

El enfermo en el reciente pasado acudía al médico con muchísima menos frecuencia que en el presente. Solía tener su médico de cabecera próximo, privado, que resolvía todos sus problemas. Menos veces utilizaba la Sanidad Pública (el Seguro de Enfermedad) aunque a veces lo hacía si necesitaba recetas -que eran gratuitas- partes de baja, estudios complementarios (análisis, radiografías), consulta con algún especialista, ingreso hospitalario, y poco más. Compaginaba la sanidad pública con la privada o utilizaba a una sola una de ellas, sin conflictos de ninguna clase.

El tiempo cambió el rol. El paciente comenzó a acudir frecuentemente a la Sanidad Pública y a utilizar abusivamente los recursos que esta le ofrecía. Gastaba mucho en medicinas que eran semigratuitas. Alargaba, si podía, las bajas que utilizaba, incluso, para resolver asuntos particulares. Solicitaba frecuentemente todo tipo de pruebas complementarias costosas, reiterativas, así como interconsultas con los variados especialistas. En pocas palabras, cargaba sin medida con todo lo que le ofrecía una sanidad “universal y gratuita” que le permitía el abuso. El “usuario” (feo término acuñado por no se sabe quién) se hizo relativamente dependiente del Sistema de Salud. 

Conclusión: El enfermo, desorientado, fue alejándose de su médico de cabecera al que casi ni veía y con el que dialogaba poco; perdió con ello su referencia y su sabio consejo. Divagaba entre unos y otros dejándose llevar por la propaganda, la moda y los consejos generalmente erróneos de pseudoprofesionales o de simples aficionados. 

El Médico Generalista: 

Heredero del médico de cabecera -“de la familia”- fue siempre, y debe continuar siéndolo, el centro de la vida médica pese a su infravaloración actual que le ha llevado a aceptar consignas desde todos los lugares, siendo particularmente penosas las que se ve obligado a cumplir cuando se las demanda otro médico que no tiene ni más categoría ni mayores conocimientos que los suyos.

Un “generalista” -y no digamos un “internista”- con buena formación profesional que se encuentre adornado por cualidades humanísticas, es la cumbre de la medicina asistencial. Es el firme asidero al que ha pretendido llegar siempre el enfermo que busca no sólo encontrar en la ciencia seguridad, sino también interés, afecto, dirección, así como serenidad y ayuda psicológica para “su caso clínico”. Y este era el perfil que ofrecía el médico de cabecera hasta que la medicina social -tan útil en otros aspectos- impuso un cambio que ha hecho que ese tipo de médicos resulte rara avis. 

La masificación de las consultas ha roto con todo lo establecido. Mejor que explicar lo que ha venido sucediendo es invitar a quien quiera conocer este problema de primera mano que se siente tranquilamente como “espectador” en una sala de espera de una consulta de medicina general de un Ambulatorio donde verá permanecer sentado al médico de cabecera en su consulta durante dos horas -hasta hace poco ese era el tiempo- “despachando” en ese intervalo una media de cuarenta, sesenta y hasta cien pacientes, quienes en muchos casos ni pasaban al interior de la consulta ya que una auxiliar era la encargada de entregarles las recetas, las bajas a renovar, los análisis y las interconsultas que precisaban para acudir a otros médicos, amén de toda otra clase de “papeleo”. De vez en cuando uno de los pacientes entraba en la consulta pidiendo ser atendido por el médico que no le dedicaba más de tres o cuatro minutos. 

El “espectador”, a quien hemos invitado a permanecer en la sala de espera como “observador”, se levantará sorprendido al final del “espectáculo”, decepcionado, pidiendo, con seguridad, un cambio inmediato de la medicina asistencial que le están ofreciendo. 

Algo han cambiado las cosas. La voluntad de mejores perspectivas parece ser una realidad, según manifiestan los responsables de la salud. ¡Ojala sea así! Ello redundaría en beneficio del enfermo y en la alta estima que el medico de cabecera se merece.

En conclusión y lamentablemente, el prestigio del médico de cabecera se ha devaluado y no es figura de primera clase en la organización sanitaria actual. 

El Especialista: 

El especialista es el médico que más ha evolucionado en su particular actividad, de forma desajustada a la realidad porque el enfermo, no nos cansaremos de repetirlo, constituye una unidad indivisible, infragmentable. Pero especialmente por qué ¿qué tienen que enseñarle un endocrinólogo o un nefrólogo o un especialista de aparato digestivo, por ejemplo, a un bien formado internista? ¡Muy poco! Si acaso, las técnicas que tan bien dominan. Podemos decir en aparente contradicción: ¡muy poco por un lado, mucho por otro!

El Especialista surgió desde la Medicina General cuando ésta fue necesitando colaboradores que practicaran técnicas cada vez más sofisticadas que sólo iban estando al alcance de médicos especialmente bien formados en ellas.

En nuestro país como, por ejemplo, el Profesor Jefe del Servicio de Medicina Interna de nuestro Hospital en Madrid -el profesor Jiménez Díaz- pidió ayuda, fomentó y contribuyo al crecimiento de la endoscopia digestiva recomendando que un pequeño grupo de médicos de su Servicio se dedicase a la coloproctología que terminó por ser intervencionista e imprescindible. O a que otro pequeño grupo se “especializase” en endoscopias digestivas altas y en laparoscopias, lo que culminó en los más tarde hábiles endoscopistas y laparoscopistas tan en la vanguardia que han podido organizarse en especialidades y subespecialidad autónomas, independientes, ya muy brillantes. 

Y así, o con parecidos requisitos, hemos visto potenciarse o nacer a otros muchos Servicios especializados a los que se les pedía inicialmente colaboración -aprovechando su manejo cada vez más diestro de las técnicas propias de la especialidad- y, posteriormente, cuando alcanzaban expansión e independencia, que se asociasen a otras especialidades creando verdaderas Unidades Medico-Quirúrgicas. 

De esta guisa hemos visto el nacimiento hospitalario de súper unidades monográficas o casi monográficas como son las de Cardiología Medico Quirúrgica Intervencionista; las de Nefrología Cirugía donde el especialista médico tan bien maneja al enfermo renal hasta el momento en el que el cirujano le coloca un nuevo riñón; o la Digestiva con los grandes transplantes así como con las resecciones endoscópicas de prácticamente todo lo abdominal que han eliminado casi por completo la laparotomía abierta; o la Oncología, la Hematología y todo lo demás donde la Especialidad ha terminado por dar nombre a la propia Institución poniendo al resto de las Especialidades, incluso a la Medicina Interna, a su servicio en un vuelco total de la organización tradicional de los hospitales. Una inversión que parece poco práctica porque al final la medicina no pasa de ser holística. ¡Pero así están las cosas! 

El Especialista está hoy evidentemente en alza en la consideración de los pacientes. Sus técnicas, asombrosas, le llegan al profano a través incluso de los medios de comunicación y le causan admiración y estupor por su espectacularidad. Aunque nosotros sigamos abogando por potenciar, mejorándola, la crucial función del médico de cabecera que debe implicarse de forma decidida en la vida y en la enfermedad de los pacientes. 

La Investigación Médica.

La ciencia de investigación médica ha llegado muy lejos. Afortunadamente no ha sido contaminada con espurios intereses. Con su invariable método de trabajo, con el concurso de muchos, inexorable, no da un paso adelante sin haber asentado el precedente. Con la genética ha logrado su avance más espectacular y, desde luego, el más trascendental de la investigación biomédica. La posibilidad de alterar un segmento de una molécula de ADN convierte al investigador en un creador de vida o, al menos, en un modificador de la misma. Desentrañar y, en su caso, reparar una anomalía cromosómica, ha dado pie a la creación de un nuevo concepto de enfermedad. Empieza a ser necesaria una nueva ordenación de las enfermedades en base a la genética que destierre las antiguas. Un nuevo mapa que permita avanzar en la prevención y en el cuidado de la salud. 

No abrigamos ninguna duda con respecto a la ciencia de investigación. Jamás defrauda. Permite, además, que el médico “de a pie” pueda llegar a un exhaustivo diagnóstico y, cada vez más, a la ayuda y alivio de las enfermedades. ¡Qué pocas cosas en la vida alcanzan el rigor, la seriedad y la solvencia de la ciencia de investigación!

Las Llamadas Medicinas Alternativas o Complementarias:

Las llamadas así, y con otros nombres similares, sólo justifican su denominación si con ello se quiere significar “remedio” porque, de momento al menos, no son medicinas; salvo que con esta terminología se quiera apelar a una de las acepciones que para la palabra remedio reserva el Diccionario de la Lengua cuando dice: “procedimientos con que se curan las enfermedades”. En cualquier caso, es excesivo llamarlas medicinas. 

No obstante lo dicho, con ese nombre de medicinas alternativas y complementarias, hemos encontrado un gran numero de ellas de las que reproducimos cincuenta en un anejo final haciendo hincapié en que cuatro, al menos, tienen criterios para ser consideradas -y de hecho lo son- auténticas especialidades médicas. Son éstas la homeopatía, la acupuntura, la osteopatía y la quiropráctica porque el resto, como veremos, son sólo aspectos parciales, complementarios, de los que se vale el médico si lo cree conveniente para mejorar el estado de físico y anímico de los pacientes. 

Empecemos analizando la Homeopatía, para seguir con las otras, porque la homeopatía tiene reconocimiento oficial en algunas partes de nuestro país y porque existen médicos con titulo de homeópatas, colegiados en diferentes Colegios Médicos españoles, ejerciendo la profesión.

La homeopatía fue reconocida en España en Diciembre de 2009 como “acto médico” por la Organización Médica Colegial que aprobó en Asamblea que “se regulara su práctica” aunque en Diciembre de 2011 el Ministerio de Sanidad publicó un decepcionante Documento de “análisis de situación de las terapias naturales” del que extractamos:

......las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta.

......resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.

Pese a lo anteriormente expuesto, la homeopatía está reconocida y se enseña en España como “especialidad” en las Universidades de Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid, que sepamos. 

Su método de acción esta basado fundamentalmente en la inoculación repetida de sustancias que tienen semejanza con las que han producido la enfermedad que se quiere tratar. Samuel Christian Friedrich Hahnemann, su creador, la llamó “ley de los semejantes -similia similibus curantur. Las enfermedades se curan, dice, por sustancias que producen efectos semejantes a los síntomas específicos de las mismas, por el dinamismo de las dosis infinitesimales y por la individualización del enfermo y el medicamento”.

No se puede negar originalidad al tratamiento homeopático que, al fin y al cabo, imita la reacción inmune clásica, la antígeno-anticuerpo, como parece deducirse de las publicaciones de D. See, J. Tiles y otros de la Universidad de California, en Irvine, quienes han empleado el llamado Método Homeopático Activador Natural del Sistema Inmunológico (HANSI) en el que creen “haber encontrado un mejor comportamiento de las células CD4 y CD8, así como una mayor actividad de las células NK y de otros linfocitos del sistema inmune” que, si resultasen probadas y ciertas, podrían ser definitivas de que la típica reacción inmune se puede alcanzar mediante técnicas homeopáticas pese al uso de dosis infinitesimales del supuesto alergeno.

Homeopatía

                               
En cuanto a la Acupuntura aparece como el gran caballo de batalla en las cuestiones que estamos tratando; particularmente por la vehemencia con que es defendida por sus apasionados incondicionales así como por la que oponen sus detractores que hablan abiertamente de fraude. 

Digan lo que digan unos y otros, existe la generalizada aceptación de que la estimulación periférica mediante el empleo de agujas, como utiliza la acupuntura, libera endorfinas. Si estos hechos son ciertos, la eficacia de la misma puede considerarse demostrada ya que cualquiera de los tres neuropéptidos (alfa, beta y gamma; residuos aminoácidos de beta lipoproteinas) que en el cerebro se unen a receptores opiáceos -y que muestran gran poder de analgesia- son endorfinas y las endorfinas son, repetimos, neuropéptidos con un gran poder analgésico.

Cosa distinta es la técnica y el técnico, es decir, el profesional que maneja las agujas de acupuntura y los lugares donde dice producir los estímulos, cuestión en lo que no entramos. 

Insistimos: la analgesia parece ser la respuesta adecuada al estímulo que aplica el acupunturista. Aunque, como sostienen los detractores y nosotros no negamos, otros estímulos dolorosos pueden desencadenar respuestas similares, lo que es motivo de importantes divergencias que la ciencia de investigación en algún momento tendrá que dilucidar.

Muchos médicos en la actualidad manejan la acupuntura para tratar a sus pacientes y en ese sentido vendría a ser una auténtica especialidad médica. Dicen, quienes las utilizan que “con magníficos resultados cuando la simultanean con técnicas tradicionales de la medicina convencional”. Nada que objetar al respecto ya que nos parece una sabia decisión que el médico ¡con tantas carencias actualmente! se valga de lo más útil y beneficioso para los enfermos.

Acupuntura

                               

 La Osteopatía:

En 1892, en EEUU, el médico Andrew Taylor Still promovió la osteomedicina o medicina osteopática, basada originariamente en la creencia de que la manipulación de los tejidos blandos y los huesos permitía corregir enfermedades del sistema musculoesquelético y de otros órganos. Desde entonces, la osteomedicina ha evolucionado tanto que la preparación y la práctica de los médicos de esta “especialidad, -en los países que tienen este reconocimiento- son prácticamente idénticas a las de los actuales alópatas. 

En EEUU su preparación incluye cuatro años de estudio en la escuela de medicina osteopática, seguido de especializaciones y subespecializaciones hasta la obtención de la certificación final por la American Board of Internal Medicine. En otros países -Reino Unido, Francia, Bélgica, Noruega o Suecia- la Osteopatía tiene reconocimiento de carrera universitaria. Se puede decir de ella, en el contexto en el que hablamos, que es una verdadera especialidad médica. 

En España, ha sido confirmada y regulada como una Competencia del Fisioterapeuta al incluirse dentro de los requisitos para obtener el Titulo de Grado en Fisioterapia (BOE Julio 2008), reconociéndosela -junto a la Quiropraxia- como método específico de intervención en Fisioterapia (Ministerio de Educación y Ciencia). Esta Ordenación, junto a la realizada en el año 2003 mediante la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, establece: la Osteopatía es competencia del Fisioterapeuta. No se apuesta, sin embargo, por ningún tipo de regulación, ni como profesión sanitaria independiente, ni como competencia para otros colectivos sanitarios.

Nuestros profesionales, cansados de tanta ambigüedad, vienen organizándose para que se reconozca su profesión, creando para ello en 1993 un Registro que reúne a quienes ejercen esta actividad en consultas privadas.

Los criterios para ser miembros del Registro son extremadamente estrictos. Se requiere:

Haber obtenido el titulo de Osteópata después de haber superado los exámenes. Haber presentado y defendido con éxito una tesina sobre un tema de la especialidad ante un jurado de profesionales y bajo el control del Registro. Y demostrar que se ejerce la especialidad en la consulta privada.

Los miembros del Registro llevan el titulo de DO MRO (E), Diplomado en Osteopatía, Miembro del Registro (equivalente de Colegio) de Osteópatas de España.

¡Nuestro país, lamentablemente como tantas veces, simplificando los problemas!

¿Qué se deduce de cuanto llevamos dicho? Que la práctica de la Osteopatía y técnicas manuales semejantes como la Quiropraxia -así como la de otras medicinas naturales- no parece preocupar demasiado a los poderes públicos y que, al no existir normativa jurídica no son legales, razón por la que estos terapeutas ejercen sin que se les moleste. 

Expliquemos como los osteópatas logran, según dicen, aliviar los padecimientos dolorosos.

Lo consiguen mediante el tratamiento manipulativo vertebral (TMV) que ha demostrado su eficacia en el alivio de la lumbalgia aguda y que puede contribuir a mejorar el dolor cervical, la ciática y la lumbalgia crónica (ELSEVIER). Se suele incluir en el término a los tratamientos manuales, a las técnicas aplicadas a los tejidos blandos, y a las manipulaciones denominadas de baja velocidad y alta amplitud o de alta velocidad y baja amplitud que no precisan más explicaciones. Algunos reservan el uso del TMV para referirse a las manipulaciones mediante impulso definido como movimientos pasivos que tiene tendencia a movilizar los componentes de una articulación o grupo de articulaciones hasta rebasar los límites fisiológicos habituales del movimiento articular sin sobrepasar el límite anatómico. 

La teoría osteopática es sencilla y como señalan Ricard, Salle y Almazán, no existe ningún secreto para explicarla, remarcando: “cualquier alteración de los músculos, de las articulaciones o de los nervios cuya finalidad última sea el tratamiento del sistema nervioso, muscular y esquelético, nos concierne”. Añade A. T. Still: “si la estructura gobierna la función” cuando una de las estructuras del cuerpo se encuentra lesionada, la función se ve alterada. Entonces, el trabajo del osteópata consiste en localizar la lesión dentro de la estructura para tratar la zona con el fin de curar o de disminuir los efectos patológicos ya que existe interrelación entre ella y el sistema visceral sobre el que a su vez influye.

Desde hace años, los Osteópatas basan su reputación en el arte de manipular las articulaciones utilizando técnicas muy rápidas que se reconocen porque producen chasquido articular causado por la liberación de gas carbónico en el seno de la articulación bajo presión negativa. Cuando se abre bruscamente la articulación la cápsula que es rica en terminaciones y receptores nerviosos, se estira y envía un mensaje sensible a lo largo de los nervios hasta la médula espinal. Ésta, como respuesta, da orden a los músculos acortados de que se relajen; entonces, la articulación fijada vuelve a recuperar su juego articular y su movilidad normal. Estas manipulaciones -lejos de la leyenda mantenida por los detractores- no son peligrosas cuando la realizan manos expertas.

Concluimos con una afirmación rotunda de los propios osteópatas: “El tratamiento del dolor es uno de los dominios fundamentales de la Osteopatía. Los resultados a este nivel son espectaculares si la causa del dolor ha sido correctamente identificada. Gracias a ello es posible elegir la técnica de curación que más se adapte al problema que presenta el paciente y aunque existan, como es bien conocido, diferentes tipos de dolor (de los cuerpos vertebrales, de las carillas articulares, de los discos intervertebrales, de los músculos paraespinales, del flujo sanguíneo, etc.) el diagnóstico clínico debe tratar de identificarlos para poder ejercer sobre él los efectos oportunos o, como poco, los psicológicos o de placebo”.

Finalmente, unas pocas palabras en relación con la quiropráctica; pocas, porque ya hemos empleado muchas al hablar de la osteopatía y en nuestro grosero análisis del tema no hemos encontrado sustanciales diferencias entre una y otra técnica de tratamiento. Lo que dicho así, lamentablemente no va a conformar a nadie.

La quiropráctica, según la Federación Mundial de Quiropráctica, se ocupa del diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mecánicos del sistema musculoesquelético así como de los efectos de éstos en el sistema nervioso y en la salud en general. Se fundamenta en tratamientos manuales que incluyen el ajuste vertebral y otras manipulaciones articulares y de los tejidos blandos. Básicamente, y simplificando, trata de detectar y de corregir los problemas que se localizan en la columna vertebral y en el sistema nervioso tratándolos mediante la ayuda de las manos. 

Fue desarrollada en Iowa (Estados Unidos) en el año 1895 por DD Palmer que llegó a la conclusión de que “existe una inteligencia innata en la médula espinal y, en general, en el cuerpo humano, que controla las funciones del mismo ocupándose la quiropráctica en analizar y mantener una buena relación entre el sistema nervioso periférico (médula espinal) y la estructura que lo protege (la columna vertebral) procurando que exista siempre un armónico funcionamiento que si se altera deberá ser corregido”.

La Quiropráctica está reconocida como profesión sanitaria en Italia, Portugal, Francia, Bélgica, Reino Unido, Finlandia, Dinamarca, Noruega, Suecia, Islandia, Estados Unidos, Canadá, México, Australia, Sudáfrica y Nueva Zelanda. 

España no la ha reconocido aún como tal profesión sanitaria. Dice que es competencia, al igual que la Osteopatía, de la Fisioterapia. No obstante, la Asociación Española de Quiropráctica -que existe como tal- fue fundada en 1986 y legalizada el mismo año por el Ministerio del Interior con aprobación del Ministerio de Sanidad. Forma parte de la Unión Europea de Quiropráctica que está integrada a su vez en la Federación Mundial de Quiropráctica y ésta en la OMS.

Conceptualmente se mueve entre detractores que aseguran que no existe evidencia de que la manipulación de la columna tenga ningún efecto terapéutico más allá del efecto placebo y los defensores que argumentan que, a pesar de las controversias, la Organización Mundial de la Salud ya dictó en 2005 unas directrices sobre la inocuidad de su práctica y de la seguridad de los profesionales que la manejan. 

Y ¿qué ocurre con el resto de las llamadas medicinas alternativas o complementarias? 

No podemos decir que sean científicas. ¡Pero tampoco son un engaño! Salvo cuando se practican con mala fe, con desconocimiento de lo que se está ofreciendo o con finalidad “engañosa”.

Si echáramos ahora un vistazo a los títulos que figuran en el anejo final veríamos que la mayor parte de ellos, por no decir todos, son claramente modos de interrelación entre los enfermos y unos profesionales que sin titulación oficial pero con habilidad y oficio pueden -y de hecho consiguen- ser útiles en el sufrimiento y en el dolor ya que, algunas de esas técnicas son, incluso, gratificantes, “amenas en su práctica”, porque como poco constituyen verdaderos entrenamiento psicofísicos. 

¿Es extraño que ante este panorama los enfermos con padecimientos diversos recurran a este tipo de medicina? Creemos que no, que hay razones para acudir a ellas. Especialmente por la deficiencia actual de la propia medicina convencional que carga con las siguientes graves carencias:

Falta de tiempo para dedicárselo al enfermo. Abuso e indiscriminación de las exploraciones complementarias y la medicación. “Prurito” de superioridad sobre los enfermos con menosprecio incluso del componente psíquico tan importante en la persona que sufre. Y, particularmente, porque cada paciente concibe su caso como único y se encuentra necesitado de una atención especial que el médico no le proporciona. 

Estas razones y otras complejas -en las que no profundizamos- han llevado a la gente hacia donde se les ofrecen tentadoras y sugestivas contrapartidas. Por ello, hoy más que nunca han optado por acudir a las medicinas alternativas que sus ofertantes han sabido “vender” bien aunque éstas adolezcan de graves defectos especialmente porque las practican personas en general poco cualificadas que esgrimen títulos que no pasan ningún filtro riguroso y porque cualquiera puede poner en marcha una actividad de este tipo sin inspección alguna. Actividades que podrían ser beneficiosas y acarrear menores riesgos si estuvieran tuteladas por profesionales y no a la buena de Dios. 

Pecando quizás de imprudentes digamos que las medicinas alternativas no pueden ir a su aire y que deben ser interdependientes de lo que el médico decida en su consejo al enfermo aunque respetándose siempre en lo posible, eso sí, el deseo del paciente hacía la técnica paramédica que le resulte más atractiva. En reciprocidad, el médico dirigirá al enfermo hacia la terapia alternativa que considere más oportuna, la que mejor ayude al paciente y más de acuerdo esté con la medicina convencional.

En un alarde de sinceridad y como colofón digamos que todo eso no se hace por afán médico acaparador sino porque es lo ortodoxo cuando se ha visto que las llamadas medicinas alternativas no son un obstáculo ni una competencia sino un complemento beneficioso. 

Anejos que se citan, recogidos de Botanical -online (medicina alternativa tipo. htm) y de Las provincias.es divididos en cinco grandes sistemas y en cincuenta títulos de las llamadas terapias alternativas o complementarias:

Los cinco grandes sistemas son:

Sistemas médicos globales: incluyen una serie de medicinas alternativas que abarcan un conjunto muy grande de disciplinas.

Medicinas cuerpo-mente: presentan un enfoque holístico en el que tiene un papel fundamental el cuerpo, la mente y el espíritu que establecen interconexiones entre sí. 

Medicinas biológicas: tienen su base en el uso de diversas sustancias como hierbas medicinales, vitaminas o minerales.

Prácticas corporales manipulativas: se basan en la manipulación o el movimiento corporal como el quiromasaje o el drenaje linfático.

Medicinas energéticas: basadas en el uso de energías existentes o supuestamente existentes.

Los cincuenta títulos (unos con nombres fácilmente entendibles, evidentes; otros, con nominaciones que deben ser consultadas en Diccionarios de Ciencias Médicas o en las Redes) son:

1. acupuntura 2. homeopatía 3. osteopatía 4. Reiki 5. meditación 6 Yoga 7. esencias florales 8. medicina tradicional china 9. Tai Chi 10. hidroterapia y talasoterapia, 11.Chi Kun 12. canto de Mantras 13. quiropráctica 14. gemoterapia 15. relajación. 16. naturoterapia 17. Pilates 18. Shiatsu 19. risoterapia 20. digitopuntura 21. fitoterapia 22. musicoterapia 23. físioterapia 24. reflexología podal 25. terapias con animales 26. drenaje linfático 27. quiromasaje 28. craneosacral 29. aromaterapia 30. craneoterapia 31. moxibustión 32. sanación tradicional (curanderos) 33. masaje tailandés 34. auriculoterapia 35. biomagnetismo 36. biorresonancia 37. Cupping 38. artetoterapia 39. registros akashicos 40. reconexión o sanación reconectiva 41. Rebirthing 42. kinesiologia 43. constelaciones familiares. 44. Ayurveda 45. iridología 46. hipnosis 47. danzaterapia 48. masaje metamórfico 49. biodanza 50. Cromoterapia.