LA MEDICINA INTERNA ¿UNA ESPECIALIDAD?
Dr. Antonio A. Hage MadeLa Medicina Interna, que se ocupa de la atención integrada y completa de los pacientes con problemas de salud, no es en sentido estricto una Especialidad, aunque se la designe como tal. Podríamos decir que es continuación natural de la Medicina; de la primitiva medicina sin añadidos que surgió cuando nuestros antepasados pusieron todos sus sentidos en la ayuda a sus semejantes enfermos. En el siglo XIX se fragmentó en dos ramas, médica y quirúrgica, que, a su vez, configuraron especialidades y subespecialidades algunas, por cierto, a caballo entre medicina y cirugía.
Así, integrada y completa la conocimos durante nuestra formación. Así se enseñaba en los más importantes hospitales; en los españoles y en los de nuestro entorno geográfico de donde la habían traído nuestros clínicos.
La Medicina, como parte de las primitivas culturas humanas viene desde muy lejos. Su origen se pierde en la noche de los tiempos. La Medicina Interna, sin embargo, sí tiene fecha y lugar de nacimiento. Apareció en 1880 en Alemania cuando un grupo de médicos utilizó su nombre por primera vez. El mismo año, por cierto, que Strümpell publicó su Primer Tratado de Patología y Terapéutica de las Enfermedades Internas. La Sociedad Alemana de Medicina Interna se fundó en 1882 y en el I Congreso celebrado en Wiesbaden consagró, a sugerencia de Friedriech, el nombre de Medicina Interna. Las actas oficiales consignaron: Verhandlungen des Kongresses für Innere Medizin. Fue exportada a partir de ese momento al resto del mundo.
El Diccionario de Ciencias Médicas puede con sus definiciones ayudarnos en lo que queremos explicar: Medicina, arte y ciencia del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y de la conservación de la salud. Medicina interna: rama de la medicina que se dedica especialmente al diagnóstico y al tratamiento médico de las enfermedades y los trastornos de las estructuras internas del cuerpo humano. Cirugía: rama de la medicina que trata las enfermedades y accidentes totalmente o en parte por métodos manuales o con la ayuda de instrumentos especiales en un acto llamado operación o intervención quirúrgica. Especialidad: campo de ejercicio profesional de un especialista. Especialista: médico cuya práctica se limita a una rama particular de la medicina o cirugía, especialmente aquel que por virtud de su adiestramiento avanzado está autorizado por un consejo de especialidades como cualificado para así limitar su práctica. Subespecialidad: rama de la medicina subordinada a una especialidad.
Definiciones que en cierto modo reafirman lo dicho: La Medicina, un todo en la vida de quien enferma dio lugar, como tronco primaria que es, a una rama médica origen de la Medicina Interna y a una rama quirúrgica origen de la Cirugía. Desde ellas surgieron las Especialidades. Y desde las Especialidades, las Subespecialidades. Eso no ocurrió de una manera abrupta. En un primer momento incluso las dos ramas primeras, también algunas de las especialidades, coexistieron hasta su definitiva segregación.
Por lo expuesto, por la propia evolución histórica, pero especialmente porque el hombre debe ser visto en su integridad decimos en palabras casi literales de A. Carrel: “todo ser vivo constituye una unidad, es un error considerarlo de forma fragmentaria como viene haciendo la medicina que separa al ser humano enfermo en pequeños fragmentos asignando cada uno de ellos a una especialidad. El hombre tal y como lo conocen los especialistas está lejos de ser el hombre concreto, el hombre real. La síntesis para el estudio del hombre y del hombre enfermo debe ser elaborada por un sólo cerebro”. Añadimos: la creación de las especialidades fue una imperiosa necesidad cuando la medicina alcanzó un alto grado de complejidad y extensión. En particular, caso de la Medicina Interna, cuando ésta pasó de “ser casi todo a ser casi nada”.
Hagamos, en su auge y ulterior declive, la pequeña historia de la Medicina Interna española partiendo de los grandes clínicos que la pusieron al nivel más alto creando, además, Escuelas. Fueron estos: Carlos Jiménez Díaz, Gregorio Marañón y Fernando Enríquez de Salamanca en Madrid; Agustín Pedro Pons y Máximo Soriano Jiménez en Barcelona; Juan Andreu Urra en Sevilla; Misael Bañuelos y José Casas en Valladolid; Roberto Nóvoa Santos en Santiago de Compostela; y una brillante pléyade de epígonos que no sólo continuaron la labor de sus maestros sino que ocuparon luego los más altos puestos asistenciales y académicos. Nuestros clínicos sabían todo lo teórico conocido. Elaboraban y enseñaban a hacer una cuidadosa historia clínica. Tenían rigor en la exploración física y estaban abiertos a lo nuevo si suficientemente contrastado redundaba en beneficio de los enfermos. Los diagnósticos complejos los discutían en sesiones clínicas y anatomopatológicas. Su dedicación a la enseñanza y al ejercicio profesional era casi en exclusividad. Con visión de futuro aconsejaban y ayudaban a sus colaboradores para que completaran su formación en prestigiosas universidades extrajeras donde podían familiarizarse con la lengua inglesa en la que se publicaba todo lo importante. La mayor parte de ellos eran, además, reconocidos humanistas en el sentido más amplio del término.
Si tuviera que definir lo que entonces conocí utilizaría una sola palabra: ¡Pasión! ¿Cuántas veces llegó al Servicio el profesor Jiménez Díaz diciendo que por cuestiones ineludibles tenía el tiempo tasado, viéndole irse ese día más tarde que nunca tras haber estado sentado en la cama de uno de los enfermos tiempo y tiempo meditando un diagnóstico? O cuántas, ante un caso difícil cuya solución no terminaba de encontrar mirando al enfermo frente a frente se repetía a sí mismo una y otra vez ¡pero esa cara, esa cara! ¿Qué me recuerda? ¡Y cómo nos dio una lección de visu que pasado el tiempo nos proporcionó algún éxito a nivel personal! Fue mientras pasábamos visita a la Sala de mujeres. Una de las camas la ocupaba una paciente recién trasladada desde Dermatología donde no habían podido llegar a un diagnóstico pese a haber sido vista y estudiada por diversos internistas y especialistas. Don Carlos ante ella dijo categórico: ¡esto es una dermatomiositis! El diagnóstico fue ratificado con posterioridad, sin ningún tipo de dudas, tras el estudio analítico e histopatológico. Nadie de nuestro entorno había visto un caso semejante. Ni nadie de nuestro entorno dejó desde entonces de diagnosticar a esos enfermos con sólo echarles un vistazo ¡valga la exageración! cuando presentan el característico aspecto físico que delata la enfermedad, permitiendo afirmar “visto uno, vistos todos”. (La dermatomiositis es hoy un padecimiento mejor conocido que se suele estudiar en los Servicios de Reumatología porque cuando la típica lesión inflamatoria del músculo esquelético no es aislada suele formar parte de un proceso sistémico inmunomediado). ¡Y de qué manera prodigaba el elogio cuando era merecido! No puedo olvidar por paradigmático el día en el que al terminar de leer una historia clínica redactada por uno de los internos manifestó felicitándolo: “la historia clínica es muy demostrativa, esta niña tiene un síndrome de Banti”; diagnóstico que corroboró a continuación cuando completó la exploración física y analizó los estudios complementarios. El anecdotario, si pretendiéramos agotarlo, sería interminable. Era el pan nuestro de cada día.
Con esos “mimbres” nos formamos los internistas de entonces. A la sombra y con el ejemplo de unos clínicos que nunca defraudaban. Allí se era médico a todas horas y a todos los efectos; obviedad aparente con la que pretendemos resaltar el espíritu de entrega total que imperaba entre nosotros expresado en anteriores palabras: ¡pasión por la medicina y los enfermos! Y allí, junto a los grandes clínicos, todos ellos Catedráticos de Patología Médica, ansiábamos formarnos médicos y estudiantes. El auge de esa medicina de altura duró para bienestar de los enfermos y gloria de la profesión muchos años.
Mas, lamentablemente, la medicina interna comenzó poco a poco a declinar y lo hizo en favor precisamente de las especialidades ¡Todos querían ser especialistas! Era la moda en el mundo médico particularmente en el anglosajón que estaba técnicamente más avanzado que el nuestro que permanecía -muy avanzado también- anclado en cánones centroeuropeos. Los médicos, particularmente los más jóvenes encontraron poderosas razones para formarse como especialistas en el extranjero. Podían salir mediante becas o con otras ayudas fuera de España, apetencia de mucha gente de entonces. Aprender bien un idioma normalmente inglés ya muy necesario. Formarse en una especialidad nueva o poco conocida que les iba a permitir integrarse a su vuelta con relativa facilidad en un Centro de prestigio que buscaba ese tipo de profesionales. Dominar una especialidad más factible, por ejemplo, que completar el largo recorrido de la Medicina Interna. Y no eran razones menores, el prestigio social de haberse formado en el extranjero, la posibilidad de asegurarse un mejor futuro económico o el deseo de permanecer definitivamente fuera de nuestras fronteras.
Esa fue la causa, en gran parte, del cambio que sufrió la medicina entre nosotros. Los especialistas no solo trajeron nuevas técnicas, trajeron nuevas formas de trabajo donde la medicina interna adquiría una significación diferente. Con ellos llegó lo practicado en los grandes hospitales y centros del extranjero que monográficos o semimonográficos enseñaban especialidades concretas. A un alto nivel, eso sí, porque eran instituciones mundialmente acreditadas. Aquí se “mimetizó” lo de fuera y nuestros Servicios crecieron de forma individualizada, hipertrofiada, en competencia los unos con los otros hasta el punto de que una de las especialidades, a veces más de una, prestigiaba toda la Institución. Era una manera diferente de “ejercer” donde la parte -valga la metonimia- sustituía al todo. El resultado no fue el mejor, pero se impuso.
El cambio del que hablamos alcanzó no sólo a la organización médica básica, alcanzó a los propios enfermos que buscaban directamente a los especialistas a quienes seleccionaban de forma arbitraria. Acudían al que gozaba de mayor fama, al recién llegado del extranjero o al que provenía de acreditados hospitales nacionales. Lo hacían porque algo habían leído o visto sobre enfermos con síntomas parecidos a los suyos o aconsejados por algún allegado o después de una consulta casi de pasillo con algún profesional. En menos ocasiones, la elección se hacía tras un riguroso estudio por el internista o por el médico de Medicina General. Todo eso fue un grave error que se ha pagado muy caro porque nunca antes había estado el enfermo tan desorientado ni tan huérfana la Medicina que, además, se encareció alargando el curso de las enfermedades. La Medicina Interna menoscabada aunque ocupando todavía su lugar natural, el Hospital, bajó un escalón y quedó en manos casi de los especialistas.
Lo que estaba pasando podía ser más o menos sorprendente porque ni siquiera los hospitales americanos habían trabajado antes así. Allí se había enseñado medicina con criterios similares a los seguidos en Europa; por entonces lugar afamado de aprendizaje. Baste recordar que un clínico eminente como William Osler -referente americano- viajó a los grandes centros del viejo continente donde coincidió porque hablaban el mismo lenguaje con los clínicos y patólogos de vanguardia. Los nombres de sus coetáneos europeos Traube, Fredrich, Skoda, Rokitansky, Laënnec o Virchow están desde entonces junto al suyo. Si bien, llegados a este punto hemos de decir que los clínicos excepcionales -y Osler lo era- por la originalidad de su pensamiento, por su conocimiento universal de la ciencia médica, por su magisterio apasionado y hasta por su carácter fueron creadores natos de Escuelas. Situados por encima de lo establecido se adelantaron a su época poniendo su sabiduría, su vocación y su abnegado trabajo en favor de los demás.
Por fortuna, como conocen los profesionales bien informados, en América no ha desaparecido del todo la figura del gran clínico ni la gran escuela donde el maestro con un amplio grupo de colaboradores -especialistas casi todos ellos- sigue conformando amplios y acreditados equipos que son referentes a nivel mundial, particularmente porque sus publicaciones nominadas con apelativos familiares, “el Osler, el Cecil, el Guyton, el Stein, el Harrison”, son libros de texto en las universidades más acreditadas y ocupan las más importantes bibliotecas médicas de todo el mundo.
Por lo expuesto, por el sentido eminentemente práctico que tiene la sociedad americana pero particularmente por el declive evidente que venía sufriendo la Medicina Interna surgió allí hace algo más de 15 años la nueva especialidad de Medicina Hospitalaria que fue puesta en manos de los llamados hospitalistas. Los hospitalistas viven en los hospitales durante toda su jornada de trabajo y, según estudios estadísticos, han logrado abaratar los gastos en más del 20 %. La mayoría de ellos son internistas reconvertidos que han enfocado su actividad profesional en el cuidado global de los pacientes ingresados. La creación de la especialidad -incorporada ya entre nosotros- ha sido una necesidad de la moderna estructura hospitalaria que se ha visto enfrentada, por un lado, a las llamadas “pluripatologías” que suelen precisar del manejo quirúrgico añadido y, por otro, a la necesidad creciente de albergar enfermos de edad avanzada. Problemas que se han querido quitar de encima todos. Incluimos en el “todos” a la propia Medicina Interna que vio a dónde querían llevarla.
Por una u otra de las razones expuestas, se ha ido dejando en manos de los hospitalistas el trabajo más duro de la asistencia hospitalaria, aunque ellos han conseguido dignificar su especialidad haciéndose imprescindibles, hasta el punto de designárseles “médicos de cabecera de los pacientes hospitalizados”. Personalmente no veo desacertada la creación de esta nueva especialidad aunque asimilar como se hace hospitalista a internista no parece lo más adecuado.
Ante este panorama nos preguntamos ¿dónde ha ido quedando la Medicina Interna? ¿Hay forma de recuperar su espléndido y no tan lejano pasado? La contestación no es fácil pero si en un esfuerzo de imaginación que creo se entenderá hacemos el razonamiento siguiente: ¿podrían los grandes clínicos a los que hemos hecho referencia hacerse cargo hoy con absoluta garantía de la Medicina Interna de los actuales hospitales aportando sólo ¡y nada menos! que su bagaje personal? La respuesta es: ¡sin ninguna duda, sí! Su conocimiento casi enciclopédico e integral de la ciencia médica, su visión de las recónditas interacciones entre los diferentes procesos y grandes síndromes, su formación humanística, pero particularmente su experiencia y magisterio les habilitaría para ello sin que se notase que habían pasado los años. Podrían poner con toda seguridad a la Medicina Interna en el lugar que le corresponde, en el centro de la vida de los hospitales.
No nos engañemos, no hay que darle la vuelta a todo lo que fue. Máxime cuando el paso del tiempo ha demostrado -según defendemos aquí- la bondad de parte de lo viejo sobre lo nuevo. Observemos si no a las antiquísimas grandes orquesta musicales que no han modificado su estructura organizativa. En ellas el director, generalmente menos virtuoso que cada uno de sus componentes, difícilmente puede ser sustituido por uno de ellos sin desvirtuar al conjunto. Una orquesta, es bien sabido, suena diferente según quien la dirija; es más, un mismo director ejecuta la misma partitura con la misma orquesta de manera diferente según el día.
Pese a lo dicho, sostenemos con fundado optimismo que los internistas de hoy pueden con ayuda de las nuevas tecnologías asemejarse a los clínicos de entonces y revitalizar la Medicina Interna llevándola -si disponen de un “programa informático” especialmente confeccionado- al lugar que le corresponde. Con esta nueva arma “un solo cerebro actual” puede estar (si introduce en un ordenador ad hoc los datos de la historia clínica, donde no deben faltar por básicas las tres conocidas preguntas hipocráticas ¿qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye? y añade lo obtenido en una correcta exploración física) a la altura de aquellos grandes clínicos al ver aparecer en la pantalla la información requerida que podrá ir acotando hasta llegar a una definitiva conclusión diagnóstica. Obtendrá, además, si lo solicita el resto de la información, es decir, pauta a seguir y tratamiento que debe aplicar ¡El uso de los ordenadores pone al alcance de la mano el mejor y más completo estudio del enfermo!
Nos preguntamos ahora, ¿estarán fallando las personas? Porque, si la informática ayuda tanto ¿no han de contribuir los médicos con una aportación personal similar? Ardua es la respuesta ya que podríamos estar juzgando a los profesionales a nivel particular casi. Pese a ello y ante la aparente pérdida de identidad de los internistas nos atrevemos a hacer las recomendaciones siguientes: Tendrán que ganarse a pulso su prestigio y puesto de trabajo después de años de estudio y formación en las aulas universitarias y en los hospitales y no sólo por antigüedad que es un mérito relativo más. Trabajar en régimen de exclusividad y presencia física. No han de ocuparse como ocurre ahora en funciones administrativas. Mejorarán su experiencia y conocimientos dedicando muchas horas del día al enfermo y al estudio. Conformarán ilusionados equipos de colaboradores que con motivaciones semejantes a las suyas vislumbren perspectivas de futuro que les eviten caer en el adocenamiento y la rutina. Las publicaciones rigurosas, así como el intercambio en forma de Sesiones clínicas y anatomopatológicas con otros Servicios y otros hospitales, se considerarán actividades básicas. Deberán “creer” en la Medicina Interna porque esa debe haber sido su vocación libremente elegida y en ella al lado de reconocidos maestros se deben haber formado viendo al enfermo siempre como “un todo” quebrantado en su salud. No parecen recomendables especialista para dirigir estos Servicios dada su inclinación y apego por la especialidad. Sentir gusto por la enseñanza y curiosidad por lo transcendente frente a lo banal o la moda nos parecen añadidos importantes. Si todo ello se acompaña de buen talante, empatía para conectar con los demás y humildad, mejor que mejor.
La Medicina Interna de un hospital universitario o similar acreditado deberá retomar lo que ha perdido, ocupándose con especial atención de los enfermos complejos y de los que ofrecen mayores dificultades. Los discutirá hasta alcanzar un diagnostico definitivo o hasta saber la conducta que va a seguir con ellos. Deberá llegar, si es posible, a un diagnóstico único que dé justificación a la variada sintomatología que presenta el enfermo y no caer como suele ocurrir en la actualidad en la tentación del diagnóstico múltiple donde se consignan altas redactadas en estos o parecidos términos: “Síndrome nefrótico. Miocardiopatía de patrón restrictivo. Esteatorrea idiopática. Polineuropatía, síndrome del túnel carpiano”. Que nos hace exclamar: pero ¿no es esto compatible con una amiloidosis, sin más?
Añadamos algo controvertido. Una cuestión en la que hay poco consenso: los Servicios de Medicina Interna de los Hospitales deberán ser dirigidos por genuinos Catedráticos de Patología Médica de reconocida y acreditada valía. Lamentablemente, en los últimos tiempos el acceso a las cátedras se ha hecho de forma discrecional, arbitraria, ocupándolas no los mejores. Lo decimos apenados, pero es que estamos hablando de uno de los pilares básicos de la medicina.
Abogamos como se ve por llevar la Medicina Interna al lugar que ha ido perdiendo con el paso del tiempo porque no se trata de una especialidad más y porque no debe bajar un escalón que la asimile como ocurre en la actualidad a la Medicina General, dicho sin intención de ofender a los médicos generalistas por los que sentimos admiración y respeto. La Medicina Interna es la importante rama que se ocupa de la atención integral del adulto enfermo igual que lo hacen, por ejemplo, aunque en otra dimensión la Oncología, la Medicina General, los Hospitalistas, ciertas Unidades Especiales y, en particular, la Pediatría que fue hasta hace pocos años “la Medicina Interna que atendía a la infancia” como reconocen muchos países sudamericanos dónde aun se la designa con el nombre de Medicina Interna Pediatrica.
La Pediatría, permitan la digresión, ha alcanzado ya su definitiva identidad. Cuenta con estructura organizativa propia que desarrolla en sus propios hospitales. Recibe el apoyo de las numerosas especialidades que ha ido creando que igualan, por cierto, en número y calidad a la de los adultos y ha alcanzado tal grado de independencia que no necesita estar integrada “dentro” de un Centro Médico Quirúrgico General, aunque puede formar parte de los Grandes Complejos Hospitalarios Universitarios. La Pediatría forma por sí misma una singular Unidad Médico-Quirúrgica-Especialidad perfectamente configurada e independizada.
Queremos dejar constancia, por si hubiera dudas, que todo lo expuesto no pretende sobrevalorar el papel de la Medicina Interna infravalorando el de las Especialidades. Nada más lejos de nuestra intención. La Especialidad es la mayor ayuda que puede encontrar la Medicina Interna. Hoy ésta sin aquélla sería bien poco. Pero cada una ha de ocupar el lugar que le corresponde. A nadie se le escapa -estamos hablando en el entorno profesional- que ante síntomas precisos o en situaciones agudas se debe acudir directamente a los especialistas o a Unidades Especiales sin atajos de ningún tipo; particularmente ante procesos críticos que suelen terminar en los Servicios de Urgencia de los Hospitales donde sus médicos -más internistas, por cierto, que otra cosa- saben como encauzar a los enfermos quienes salvada la urgencia tendrán que iniciar una nueva andadura diagnóstica y terapéutica dentro del propio hospital porque toda “crisis” responde siempre a un proceso de base que hay que acabar identificando. En muchas ocasiones más bien conocidas la particularidad de la afección obliga a dejar a los enfermos directamente en manos de los especialistas quienes se deberán hacer cargo del total cuidado de los mismos.
Añadamos, simplificando un problema que empieza a ser inquietante: los internistas, los generalistas y los especialistas -los médicos en general- tendrán que irse preparando para la “medicina que viene”; cuya dimensión por impredecible va a estar marcada como muestra la actual realidad por un mayor desequilibrio entre medicina de investigación y medicina práctica. La de investigación ha llegado tan lejos que resulta asombroso y apasionante el estudio de sus últimos logros. Mas el médico de a pie en el ejercicio cotidiano, frente al enfermo, con los conocimientos cada vez mayores que le proporciona la investigación, sigue siendo el mismo de siempre: El que ha de dar la cara ante la persona que sufre y busca ayuda. El que no debe sobrepasarse utilizando lo últimamente conocido ni quedarse corto aplicando lo nuevo. El que en el ejercicio cotidiano está obligado, como viene siendo norma, a observar, escuchar y explorar cuidadosamente al paciente para concluir tomando las resoluciones pertinentes.
¿Bastarán las estructuras conocidas ahora, o las semejantes a ellas, para hacer frente “a lo que viene”? Creemos sinceramente que no, el cambio, por radical, va a modificar todo lo conocido. Aunque abriguemos la esperanza de que al menos el “primer encuentro” entre el enfermo y el médico continúe sustentándose en la ayuda, la comprensión y el consejo “de quién pide y de quién viene obligado a dar”. Acto supremo que puede seguir humanizando la relación médico-enfermo y dignificando la profesión. Y, mientras llega ese futuro sugerimos: Qué la técnica no sobrepase nunca al técnico, al médico, porque es en éste donde el paciente encuentra apoyo y consuelo. Qué no se “fragmente” al enfermo hasta limites insospechados porque quien sufre está constituido por una unidad psicosomática, por cuerpo y mente, y es en la psique, si en la persona anida un espíritu religioso trascendente, donde se identifica “el alma” que querrá preservarse hasta su destino final”. Mas ¡apartémonos de elucubraciones metafísicas que no sabemos hasta dónde podrían llevarnos!
En espera de lo que suceda en la vida médica futura, recalquemos: La Medicina Interna hoy, acosada desde todos los lugares, deberá continuar ocupando el centro de la vida médica hospitalaria. Las Especialidades, imprescindibles ya, deberán ser el complemento, la ayuda. No hay que invertir el orden porque formar un internista de alto nivel es mucho más complejo que formar un buen especialista.
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