PNIE (psiconeuroinmunoendocrinología)

          PNIE

         UN MODELO DE ABORDAJE EN SALUD

          Dr. Antonio A. Hage Made

          Consideraciones sobre la enfermedad globalmente entendida

          La PNIE, la psiconeuroinmunoendocrinología o, más fácil de leer y expresar, la PINE, la psicoinmunoneuroendocrinología.

         

          Aprendí hace muchos años la medicina que entonces se enseñaba. La misma que con ligeros cambios se sigue enseñando ahora. Medicina de asignaturas estancas con poca relación entre sí que cada catedrático trataba de magnificar en su cátedra unilateralmente para quedar al más alto nivel. Aunque reconociendo, tanto profesores como alumnos, que las llamadas “médicas” eran la parte más importante de la Carrera; que era necesario dominarlas porque aprendiéndolas y practicándolas con aplicación e interés se podía llegar a ser un “clínico” de altura.

          Se decía entonces, y se sigue diciendo ahora, “no hay enfermedades sino enfermos”. Aforismo que nosotros modestamente expresamos en términos distintos, aunque quizás no sean tan dispares. Decimos: sólo hay enfermedades a las que cada uno responde según su propia naturaleza. Lo hacemos reparando hasta donde ha llegado la actualidad médica que habla abiertamente de sistemas, de ejes, en los que la psiconeuroinmunoendocrinología ha demostrado, en su complejidad, una innegable realidad.

     La PNIE nos ha ido permitiendo conocer un mundo apasionante de nuevas y amplias interrelaciones funcionales que van siendo aceptadas por toda la comunidad científica. Está señalándonos con su nombre el camino que debe seguir la medicina cuando no es tributaria de especialidades por encontrarse interconectada toda ella y ser interdependiente. Modificando con ello el concepto de salud y enfermedad que deberán ser considerados “como un todo” que no desplaza -y no es una paradoja- a la especialidad, al contrario; aunque ésta tendrá que ser vista bajo perspectivas diferentes.

          Exponemos al respecto, y a modo de preámbulo, palabras tomadas  de  Alva Olivos que dicen: “el nuevo paradigma PNIE se aleja de los conceptos relacionados con la base Cartesiano-Newtoniana. El nuevo modelo está basado en una comprensión más completa del universo, la sustentada por principios de A. Einstein, W. Heisenberg, N. Bohr, D. Bohm y muchos otros investigadores modernos, los cuales sostienen la teoría de que todos los sistemas se interconectan; que hay entre ellos interrelación e interdependencia de fenómenos, contraponiéndose al modelo Cartesiano-Newtoniano que sugiere que para entender algo hay que estudiar los componentes por separado. El nuevo modelo nos dice que el cuerpo humano, como un todo integrado, no puede reducirse a unidades más pequeñas so pena de perder de vista la interacción de sus componentes. Y que, si bien podemos examinar cada componente por separado, su funcionamiento no puede calibrarse sin tomar en cuenta a todos los demás.

         La PNIE estudia de forma integrativa las interrelaciones de los procesos de salud y enfermedad, obligando al profesional de la salud a entender esta interrelación independientemente de la especialidad a la que se dedique. La tendencia a unir las especialidades, que se trataban por separado, reformula la dicotomía mente cuerpo. El  cambio de paradigma implica el conocimiento profundo del paciente y no solamente de parte de su enfermedad.

          La PNIE (D. Ostera) recupera la versión holística de la medicina hipocrática pero sin olvidar la singularidad de cada ser. Trata (M. López Matos) los sistemas de comunicación entre las distintas partes del organismo, conceptualizados en una red de trabajo interrelacionada (network) que deben funcionar armónicamente como un todo y en permanente interconexión con el medio en el que se desarrolla”.

           Que el organismo reacciona ante enfermedades, incluso localizadas y aparentemente banales, como un todo, no ofrece dudas si contemplamos lo que ocurre, por ejemplo, en una simple amigdalitis donde un germen que anida, o no, en la cavidad oral desencadena en un momento determinado por razones diferentes una inflamación que el anillo linfático de Waldeyer, como primer eslabón de una cadena resolutiva de defensa de carácter inmune, trata de detener. De inmediato, y por muy precoz que sea el tratamiento medicamentoso, se desencadenan fenómenos psiconeurohormonales (malestar general, abatimiento, dolor, fiebre, síntomas generales, neurovegetativos, etc., componentes todos ellos de la PNIE) que tratan de frenar la enfermedad. Se pone en marcha así, una acción de rechazo general de base esencialmente inmunológica que repercute en el resto del sistema. Adelantando que la afectación de cada uno de los componentes (psico-neuro-inmuno-endocrino) pone en marcha a los demás siguiendo una secuencia que iniciada desde cualquiera de cada uno de ellos arrastra al resto hasta la conclusión del proceso; lo que no ocurre cuando uno de los eslabones de la cadena deja de funcionar adecuadamente.

            La PNIE implica un nuevo modelo de entender al paciente y a la enfermedad   donde las manifestaciones somáticas, tan importantes como las cognitivas y afectivas, son evaluadas por el sistema nervioso central (SNC) originando respuestas basadas en los estímulos que vienen tanto del exterior como del interior del organismo. El SNC regula en definitiva el funcionamiento tanto de los sistemas como de los aparatos y cuando por distintas razones no lo puede hacer se produce la enfermedad. 

          Analizaremos para ello -en aras de un mejor conocimiento de lo que nos ocupa- tres conceptos más o menos relacionados entre sí: el estrés, la resiliencia y la neuroinmunoendocrinología para llegar a través de esta última a evaluar lo psicológico, parte más difícil de concretar del problema aunque éste se encuentre bastante bien expresado ya en los llamados circuitos límbico, paralímbico y pineal

          Nos ocuparemos en primer lugar del estrés y de los agentes estresantes para lo cual, y pese al incesante avance de lo nuevo, hemos de remontarnos a Cannon y a Selye ¡años 1929 y 1936 nada menos! quienes en su día concretaron, respectivamente, la estabilidad de los sistemas fisiológicos que mantienen la vida: la Homeostasis acuñada por Cannon y el Síndrome de Adaptación General (en sus fases de alarma, resistencia y agotamiento) así llamado por Selye. Sistemas donde también cabe, a nuestro modo de ver, la Resiliencia y, desde luego, la Psiconeuroinmunoendocrinología. Todo lo cual  lo expresamos de forma sencilla diciendo que estamos tratando reacciones genéricas del organismo cuando éste se enfrenta a acciones particulares o generales que le llegan desde fuera -también desde lo propio- estresándolo.

          Selye definió en 1936 el estrés como “la respuesta inespecífica del organismo a toda exigencia hecha sobre él”. Utilizó el término para designar la respuesta y no al estímulo causante del mismo, confusión frecuente en la literatura científica. El síndrome creado lo denominó -partiendo de la palabra inglesa estrés que utilizó por primera vez- “síndrome general de adaptación con posterior estado de resistencia”.

      Adelantando, para que no exista confusión, que los términos estrés (reacción fisiológica provocada por la percepción de situaciones o estímulos aversivos o placenteros); reacción general de alarma (respuesta de ataque o huída que preparan al sujeto para pelear o huir) y síndrome general de adaptación (respuesta fisiológica estereotipada del organismo que se produce ante un estímulo estresante que ayuda al organismo a adaptarse y que es independiente del tipo de estímulo que la provoca ya sea aversivo o placentero) se consideran sinónimos.

          Se acepta por ello, que el síndrome general de adaptación “es la suma de todas las reacciones inespecíficas del organismo consecutivas a la exposición continuada a una reacción sistemática del estrés. La respuesta es inespecífica, uniforme para todos los estímulos estresantes del orden que sean”. Conceptualmente, esto sería estrés biológico, completado más tarde por Engel (1962) con lo que llamó “estrés psicológico”, es decir, “todo proceso, originado tanto en el ámbito exterior como en el interior de la persona, que implica un apremio o exigencia sobre el organismo y cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa antes de que sea activado ningún otro sistema”.       

          El agente desencadenante es siempre algún elemento que atenta contra la homeostasis del organismo. La respuesta, que lo es tanto a un efecto mental como somático, es estereotipada e implica activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales-sistema nervioso autónomo.  

             Selye ya hizo, en 1974, una distinción entre estrés positivo y negativo. Es decir, entre eustrés, que se asocia a sentimientos positivos y procesos fisiológicos de protección y distrés, que se relaciona con sentimientos negativos y funciones destructivas para el organismo.

         Pero el estrés, entendido como respuesta, ha recibido diversas críticas. Se cuestiona en particular si las reacciones de las personas ante él son en realidad tan uniformes como Selye plantea después de haber realizado estudios comparativos de respuestas ante situaciones conductuales “universalmente estresantes” donde se ha visto que no todas las personas se estresan, y que, al contrario, algunas se fortalecen, lo cual da pie a que la actual psicología positiva proponga “el fortalecimiento del yo como fundamento terapéutico”. Consideraciones estas que rememoran en nosotros, si bien a otro nivel, lo que sucede con la llamada resiliencia.

          Resiliencia en psicología es la capacidad que tiene una persona para superar circunstancias traumáticas. Es decir, la capacidad que tiene para hacer frente a los problemas, superar los obstáculos y no ceder ante la presión. En términos generales, significa volver a la normalidad, especialmente después de alguna situación crítica inusual. Se trataría, pues, de un conjunto de atributos y habilidades innatas para afrontar adecuadamente situaciones adversas, estresantes y de riesgo. Si la intercalamos entre estrés de Selye y PNIE es porque representa, al fin y al cabo, una fortaleza total somatopsíquica ante lo adverso, sin que tengamos que extendernos más en ella aunque la veamos como la respuesta general del organismo ante una situación crítica que puede acabar en enfermedad si el organismo no responde con entereza, con resiliencia.

          Ocupémonos ahora de la PNIE en sí misma, cuando ya se la conoce estructurada en varios subsistemas: el inmunológico mediado por interleuquinas e inmunomediadores; el endocrinológico mediado por hormonas y péptidos; y el psiquiconeurológico mediado por neurotransmisores, neuromediadores y neuromoduladores.

           “Desde tiempos antiguos (tomamos de J. C. Klinger et al.) se ha observado la asociación entre situaciones de estrés físico y psicológico con enfermedades sobre todo infecciosas. Se pensaba que esto se debía a una influencia del cerebro sobre las funciones periféricas; sin embargo, la investigación de los últimos años ha mostrado que la interacción entre el sistema nervioso central y el organismo es mucho más dinámica y compleja porque hay moléculas que desde el sistema inmune alteran las funciones psicológicas y neurológicas tanto a nivel central como periférico sugiriendo que esa comunicación es bidireccional.

        El sistema inmune tiene dos componentes intercomunicados: el de la inmunidad innata o inespecífica y el de la inmunidad adquirida o específica, con dos componentes complementarios: el humoral (efectuado por células B secretoras de anticuerpos) y el celular (por linfocitos T CD4+ y CD8+). Las células del sistema inespecífico (neutrófilos, macrófagos y células dendríticas) inician y amplifican las respuestas inmunes fagocitando gérmenes y antígenos para presentarlos a los linfocitos T (T CD4) “ayudadores” del sistema inmune específico quien decide qué tipo de inmunidad actuará, si la humoral o la celular. El sistema inmune se comunica y modula por contacto intercelular y por señales solubles, por citocinas, interleucinas, quimiocinas...

          Son muchas las moléculas neurotransmisoras y hormonas que se liberan durante el estrés; la gran mayoría tienen receptores y actividad en las células inmunológicas. Las principales son: glucocorticoides, ACTH, adrenalina, noradrenalina, CRF, histamina, prostaglandina E2, beta-endorfinas y otras.

            Uno de los hallazgos biológicos recientes más excitantes es que el SNC y el sistema inmune se comunican y comparten un mismo lenguaje molecular compuesto por neurotransmisores, hormonas y citocinas. Incluso se considera que en la estructura y función del sistema inmune hay una gran analogía con el SNC. Lo que se evidenció cuando se descubrió que los linfocitos producen neuropéptidos y receptores que se pensaba eran exclusivos de la hipófisis y el cerebro; al documentarse que las concentraciones de hormonas y neuropéptidos, sobre todo los mediadores de estrés, se alteran con estímulos antigénicos. Los estímulos antigénicos inducen en los macrófagos producción de IL-6, IL-1 beta, TNF-alfa y factor inhibitorio de leucemias LIF, los cuales estimulan el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal generando la cascada neurohumoral de estrés”.  

          Del sistema endocrinológico tenemos menos que decir aquí porque este sistema se encuentra bien desentrañado desde hace mucho tiempo; porque se conocen bien las diferentes hormonas y glándulas que lo integran; y porque es evidente y conocida su relación con lo neuroinmunológico como recogen todos los Tratados Médicos.

          La mayor novedad de cuanto venimos tratando lo constituye, según nuestro particular punto de vista, la psiconeurología. Especialmente porque se vienen evidenciando inéditas funciones e interrelaciones de conocidas estructuras anatómicas del SNC -ocultas hasta hace relativamente poco tiempo- que no pormenorizamos porque, dada su amplitud y complejidad, desbordan el presente trabajo. Pero que sí resumimos, tomando exhaustivas publicaciones sobre neuroanatomía y neurofisiología de la profesora Márquez López Matos:

        “Lo psicológico se encuentra expresado fundamentalmente por los circuitos límbico, paralímbico y pineal. Estas estructuras son las encargadas de la exteriorización de las conductas ante el procesamiento de las emociones. El circuito límbico es el circuito de lo vital, de lo propioceptivo, de lo primigenio, de lo visceral y de lo ancestral, estando compuesto de varios centros fundamentales: hipocampo, amígdala, septum, comisura anterior y ganglios basales límbicos.

          El circuito paralímbico es el circuito de lo valorativo, del dar importancia, de jerarquizar. Está compuesto por: cortezas tempobasolateropolar y entorrinal, corteza orbitaria, corteza prefrontal, cortezas asociativas y cerebelo.

       El circuito pineal es el responsable de la traducción de las señales lumínicas en químicas, permitiendo la sincronización de los ritmos biológicos endógenos (circadianos) con los ritmos externos. Iniciándose en las células ganglionares retinales, se integran en el núcleo paraquiasmático hipotalámico y termina en la glándula pineal”.

          Lo que la neuroanatomía ha descubierto hasta ahora nos pone en la compleja realidad objetiva del SNC. La neurofisiología coadyuva, aclarando cómo y mediante qué neurotransmisores las neuronas “hablan entre sí”. La propia psicología no puede ya ser vista separada del estudio de las neuronas y de las sinapsis. Pero, nos preguntamos, ¿todo esto, que con tanto trabajo ha logrado explicar la anatomofisiología, aclara y remata lo psicológico cuando con el término queremos significar la mente, el alma, recordando que psique quiere decir alma y que, por consiguiente, psicología significa  estudio del alma? Sinceramente, ¡creemos que no!

          Los procesos mentales están en relación especialmente con la conducta humana en la que el sujeto se percata del medio que lo rodea y de su distribución en el espacio y en el tiempo, lo que le permite experimentar sentimientos, emociones, deseos. También, recordar, razonar, decidir. El ser vivo utiliza la mente para expresar lo más profundo de la condición humana y ésta puede ser por tanto -pensamos nosotros en nuestra “simpleza filosófica”- el lugar donde se originan los efluvios inaprensibles que nos trascienden, lo cual aparece más cercano a la teología que a ninguna otra ciencia. Es más, abre caminos para la unidad de saberes, para la consiliencia, nuevo concepto acuñado por Edward O. Wilson en 1998 que trata de establecer la unidad de conocimientos entre ciencias y humanidades creando “relaciones interdisciplinarias entre naturaleza y sociedad, entre biología y cultura, entre mente y materia”.

        Sin entrar con lo anteriormente expuesto en profundidades metafísicas, que no tienen cabida en el presente trabajo, sí hemos llegado a una simple conclusión práctica: ¡la  medicina futura -también la actual- deberá reestructurarse sobre supuestos nuevos! El tema da para mucho. Abordarlo en profundidad y de manera multidisciplinaria tendría, naturalmente, cabida dentro de lo definido por la consiliencia, es decir, por la unidad de conocimientos, por la integración entre disciplinas.

      Haremos por ello y como colofón, unas someras consideraciones generales sobre parte del problema que venimos tratando diciendo algo que, por heterodoxo, con seguridad no es compartido: ¡la medicina asistencial tiene que ir desde el especialista al generalista y no, como ocurre ahora, desde el generalista al especialista!

          Afirmación que completamos añadiendo: la sanidad en nuestro País, bajo controles serios y estrictos, debe continuar siendo universal y gratuita. Lo que seguro es motivo de controversias necesitadas de mayores explicaciones que no proceden ser explicitadas ahora.

         Expondremos para todo ello, una visión panorámica, superficial por tanto,  sobre el especialista, el enfermo, el generalista e internista y sobre la nueva medicina que está a las puertas. El especialista, que debe conocer bien la compleja medicina general, es quien más capacitado está para tratar un problema médico concreto, localizado, que no implique en principio -aunque también- a los grandes ejes y sistemas. Resuelto el caso, puede dar por culminado el acto médico emitiendo el  correspondiente alta. Pero cuando sospeche que “algo más”, que forma parte de lo sistémico, de lo psiconeuroinmunoendocrinológico, ha sido afectado, deberá recurrir al médico generalista o al internista quienes se harán cargo desde ese momento del paciente. Así, si un enfermo, conociendo que tiene la presión arterial elevada, acude al especialista (aportando el correspondiente análisis de sangre y orina que con cierta periodicidad debe realizarse toda persona a partir de cierta edad) y éste observa que quien hace la consulta es obeso, con obesidad particularmente central, y que tiene cifras de glucosa alta debe pensar que puede encontrarse ante un síndrome metabólico y deberá desviar al paciente de inmediato al generalista. Pero si  comprueba que el enfermo sólo tiene la presión arterial alta, puede hacerse cargo personalmente del mismo porque lo que éste presenta es una hipertensión arterial esencial que fácilmente puede controlar con absoluta garantía. Simple ejemplo que resume tantos y tantos otros que implican a lo sistémico frente a lo localizado.

        En cuanto al  enfermo, hemos de decir que debe llegar al especialista a través de uno de los siguientes cauces: Bien directamente, porque toda persona debe tener conocimiento de su propio organismo y de la parte que sospecha afectada, aunque pueda naturalmente equivocarse, lo que es menos probable si ha recibido -como el resto de la sociedad- formación educacional sanitaria básica previa. Bien desde un “triage” practicado por un profesional de la sanidad de primer nivel cuando no se tenga la seguridad de a quien se debe acudir al presentar síntomas generales de enfermedad  (fiebre, astenia, anorexia, adinamia, pérdida importante de peso y algunos más) que, por inespecíficos, resultan difíciles de adscribir. O bien desde un médico de primer nivel perteneciente al Servicio Nacional de Salud que es a quien compete el cuidado general de la sanidad en cada país y a quien corresponde, por tanto, organizar y tutelar la salud pública de sus ciudadanos a través de medidas preventivas y de la prestación de todo tipo de atención sanitaria.       

  Con respecto al generalista o internista de alto nivel, hemos de decir que deberá ejercer  normalmente en instituciones hospitalarias porque representa la culminación del acto médico complejo. El que acontece cuando uno de los “engranajes” del sistema, o todo el sistema, se afecta en una de sus partes arrastrando al resto. En esos casos, la dificultad del proceso puede hacer precisa, además, la colaboración -y volvemos a no estar ante una paradoja- de los diferentes especialistas.

      Nos encontramos ante una nueva forma de hacer medicina. En particular, en cuanto a organización y práctica se refiere cuando nuevos y trascendentales hallazgos científicos han sido puestos en nuestras manos. Con ellos se ha ido perdiendo lo especulativo para entrar cada vez más en lo empírico. ¡Todo un reto en la forma de ejercer la nueva medicina!

       Valorando lo últimamente expuesto, y como añadido final, hemos llegado a otra simple conclusión -discutible por supuesto y necesitada de una profunda reflexión- que expresamos con estas pocas palabras: la medicina que proponemos es más rápida, más eficaz y (con los sofisticados medios complementarios de diagnóstico de que disponemos, siempre mejor seleccionados inicialmente por los especialistas) más económica. ¡Y aquí nos quedamos por ahora!