La Obesidad

OBESIDAD Y BIENESTAR FÍSICO

Dr. Antonio A. Hage Made

Las implicaciones de la obesidad en relación con la salud (obesidad simple, exógena, causada por ingerir en exceso alimentos y bebidas) admite diferentes consideraciones de las que entresacamos dos claramente llamativas:

Una: La genética y el papel determinante que ocasiona el comer y beber en exceso alimentación inadecuada. Dos: El abuso de tratamientos que carecen en la mayor parte de los casos del más mínimo rigor científico al ser manejados por personas con escasa cualificación.

Naturalmente, hay otros importantes determinantes del problema pero para la finalidad del trabajo nos bastan los planteamientos expuestos porque tratamos obesidades simples, exógenas, que poco tienen que ver con las patológicas, endógenas, causadas por anomalías de las glándulas de secreción interna o por defectos importantes que afectan a la síntesis de las enzimas que intervienen en el metabolismo intermediario. Aunque en puridad, en toda obesidad (término controvertido porque admite definición de enfermedad crónica para unos y no para otros, generando acalorados debates entre la comunidad científica), coexisten componentes genéticos y muchos otros de variado tipo compartiendo similitudes.

Adelantando un interrogante ante las razones que preocupan a quienes están interesados en estas cuestiones ¿no es acaso razonable evitar la obesidad para poder encontrarse físicamente bien y para estar en la moda si con ello se adquiere una figura “estilizada” con tendencia hacia lo delgado o, por el contrario, a estar “más llenito” de lo habitual? Interrogante aplicable especialmente a personas jóvenes y maduras pero también a senectas en las que el paso de los años va dejando, particularmente en sociedades prósperas, depósitos permanentes de grasa en determinadas localizaciones que expresan lo que al fin y al cabo es la obesidad: la manifestación de una enfermedad crónica (?) del tejido adiposo que deposita grasa de forma prácticamente definitiva en lugares concretos sin causar como tal daños inmediatos para la salud puesto que se puede subsistir con ella con posibilidad, si fuera necesario, de practicar cirugía que suele conllevar escaso riesgo.

Vayamos en primer lugar con la genética -¡la genética ya siempre por delante!- siguiendo a Kane, a Kumar (en Robbins y Cotran) y a otros, cuando dicen:

La obesidad es un trastorno con etiología multifactorial en el que el almacenamiento de grasa está regulado durante periodos largos de tiempo por sistemas complejos de interacción entre los tejidos grasos, el cerebro, el páncreas y la glándula tiroides. Es el resultado del trastorno de varios genes siendo la leptina, producto del gen ob, el elemento clave en la homeostasis energética cuya diana genética se localiza en el gen FTO (gen asociado a la grasa y a la obesidad en sus siglas en inglés). Aunque la investigación reciente ha descubierto, en experimentos con humanos, ratones y peces cebra, que este gen actúa a su vez bajo la acción de otro (iroquois3) conocido por las siglas IRX3 que a modo de interruptor “enciende y apaga”. Adelantando que, pese a todo lo conocido, las bases genéticas de las formas más frecuente de obesidad siguen siendo misteriosas.

Los receptores de leptina y de otras numerosas citocinas se expresan en distintos sitios del cerebro aunque los más críticos para la regulación del circuito leptina-melanocortina lo hacen en el núcleo arqueado del hipotálamo donde existen dos tipos principales de neuronas que portan receptores de leptina. Son estos ¡simplificando mucho! un grupo orexígeno que produce neurotransmisores estimuladores del apetito (neuropéptidos NYP y el péptido AgRP) en los que la leptina reduce su expresión; y un grupo (POMC / CART) que transcribe neuropéptidos anorexígenos, tipo hormona alfa-melanocito estimuladora (alfa-MSH) y el tránscrito relacionados con la cocaína y la anfetamina CART, productos ambos de la pro-opiomelanocortina (POMC).

Las neuronas NPY / AgRP se denominan neuronas de primer orden del circuito leptina-melanocortina ya que son las dianas iniciales de la acción de la leptina. A continuación, los neurotransmisores producidos por estos interactúan a través de sus propios receptores específicos con neuronas de segundo orden que desencadenan los sistemas eferentes con acciones periféricas.

Las acciones consumidoras de energía de las neuronas MC4R (receptores de melanocortina en sus siglas en inglés) están mediadas, en parte, por la liberación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que activa el eje de la tiroxina a través de la hipófisis anterior; la TRH no sólo aumenta la termogénesis mediante la secreción de tiroxina, sino que también es un supresor del apetito. Existe en el sistema, además, otra hormona, producto también de las neuronas MC4R, la corticotropina, inductora de anorexia y activadora del sistema nervioso simpático.

Con lo expuesto, queremos subrayar, ¡siempre en resumen!, que cuando se estimulan los receptores, se produce: hidrólisis de los ácidos grasos, se desacopla la producción de energía de almacenamiento, y las grasas, literalmente, se queman, disipándose la energía producida en forma de calor.

La figura adjunta (Robbins y Cotran) es demostrativa de lo que venimos exponiendo. En ella se encuentran simplificados los mecanismos neurohumorales que regulan la ecuación energética y su influencia sobre el peso corporal.
Sus componentes, como se ve, son:

Un sistema aferente, que genera señales humorales del tejido adiposo (leptina), del páncreas (insulina) y del estómago (ghrelina).

Una unidad central de procesamiento localizada primariamente en el hipotálamo que integra las señales aferentes.

Un sistema efector que lleva desde el núcleo hipotalámico las “órdenes” relativas a la forma de conducta alimentaria y al gasto de energía.

Dado que la obesidad es compleja e implica factores genéticos, ambientales y psicológicos que no se conocen del todo, ampliemos -siguiendo con Kane, Kumar y otros- algunos extremos ya expuestos, una vez descubierto que los adipocitos en lugar de ser simplemente un almacén energético poseen extraordinario dinamismo como fuente de moléculas que pasan a la circulación donde actúan modulando y regulando acciones que implican principalmente a cerebro, hígado, músculo esquelético y sistema inmunitario. No en vano, el tejido adiposo se define hoy como una glándula de secreción interna que sirve de guardián de la reserva energética del cuerpo y es participe fundamental en el equilibrio metabólico.

La obesidad es, pues, un trastorno del equilibrio energético en el que, cuando la energía derivada de los alimentos excede crónicamente al gasto, las calorías en exceso se almacenan como triglicéridos en el tejido adiposo. Lo que tiene mucho que ver con su distribución porque no es lo mismo una obesidad central, visceral, (en la que la grasa se acumula en el tronco y en la cavidad abdominal -en el mesenterio y alrededor de las vísceras- donde se asocia con un riesgo mucho mayor de enfermedad) que si el exceso es difuso por acumulación en el tejido subcutáneo.

Los dos extremos de la ecuación energética -ingesta y gasto- están regulados minuciosamente por mecanismos neuronales y humorales, por lo que en la mayoría de los individuos cuando aumenta la ingestión de alimentos también aumenta el consumo de energía y viceversa, manteniendo el peso corporal en unos limites estrechos durante muchos años. Este equilibrio fino se mantiene, aparentemente, por un regulador interno o “lipostato” que puede percibir la cantidad de almacenes de energía (de tejido adiposo) lo que le permite regular aproximadamente la ingestión de alimentos así como el gasto energético.

La naturaleza molecular del lipostato fue confusa durante muchos años, pero la identificación de la leptina en 1994 -y otra serie de descubrimientos- cambiaron el panorama, estableciendo que los adipocitos se comunican con los centros hipotalámicos que controlan el apetito y que el gasto de energía sucede mediante la secreción de leptina que es un miembro de la familia de las citocinas. Por ello, cuando hay abundancia de energía almacenada en forma de tejido adiposo, las concentraciones elevadas resultantes de leptina cruzan la barrera hematoencefálica para unirse a sus receptores mediante señales que tienen efectos inhibitorios sobre los circuitos anabólicos (que en condiciones normales promueven la ingestión de alimentos) inhibiendo así el gasto de energía a través de un grupo definido de neuronas y en cuyo caso la leptina desencadena sus circuitos metabólicos fundamentados en un efecto neto de reducir la ingestión de alimentos y de promover gasto de energía. De aquí que a lo largo del tiempo los almacenes de energía -los adipocitos- se reduzcan y se pierda peso.

Vayamos ahora con otro de los supuestos inicialmente planteado en el que se decía: “la causa de la obesidad es el comer y el beber en exceso”. Verdad de Perogrullo expresada en una sentencia popular que dice sencilla y llanamente: “se está gordo porque se come más de lo debido”.

Exponer las razones que llevan a evidentes excesos en la ingestión alimentaria es prolijo. Vienen motivadas por condiciones personales de cada uno y explicitadas en cualquier tratado sobre obesidad. Casi todas ellas incluyen un trasfondo psicológico que tiene que ver con el sentir de cada persona y con su particular idiosincrasia que hace ingerir a cada uno “a su aire”

Comer cantidades inadecuadas, excesivas; hacerlo con hambre emocional como la llaman algunos; comer por el placer que proporciona la calidad de la comida; para celebrar acontecimientos; para encontrar ayuda al aburrimiento, a la ansiedad, a las emociones; por estímulos externos; por avidez; por modas en la ingestión, etc., son, a nuestro modo de ver y exagerando la nota: “excesos motivados por razones íntimas inherentes al carácter de cada persona”.

Llegados a este punto, hemos optado, ante un panorama tan impreciso cuando no confuso y en aras de encontrar una mayor claridad, por invertir los planteamientos habituales, precisando -sensu contrario- no las causas que conducen a la obesidad sino las consecuencias del exceso en el comer y beber. Nominando, en una palabra, las “patologías”, las manifestaciones clínicas y las complicaciones que causa la obesidad exógena, especialmente cuando no está bien controlada; fundamentándonos en un aforismo que recogen los tratados médicos: “una alimentación adecuada, rigurosa, equilibrada, en personas que no descuidan su actividad física, alarga la vida”.

Las complicaciones a las que aludimos -sin querer ser exhaustivos ni mucho menos y dejando atrás algunas de las menos llamativas- son:

Hipertensión arterial debida a mecanismos más o menos complejos.

Dislipemia, una alteración de los niveles normales de lípidos circulantes “en el que dichas sustancias no son transformadas correctamente y circulan por la sangre en cantidades anormales, o bien se depositan excesivamente en las distintas estructuras hísticas constituyendo una auténtica tesaurismosis lipídica”.

Enfermedades cardiovasculares (cardiopatías coronarias; enfermedades cerebrovasculares; arteriopatias periféricas; trombosis venosas profundas con émbolos que si se desprenden pueden alojarse en vasos del corazón o de los pulmones) -principales causas de muerte en todo el mundo- que deberán prevenirse actuando sobre los factores de riesgo entre los que las dietas malsanas, la inactividad física y, particularmente, la obesidad (hoy una epidemia global donde la población tiene sobrepeso por cambios de conducta en la alimentación) resultan ser los más nocivos.

Diabetes tipo 2, resistente a los efectos de la insulina sobre la captación, el metabolismo o el almacenamiento de la glucosa; lo que conduce a un descenso en la captación de la misma en el músculo esquelético y tejido adiposo y a incapacidad de la hormona para suprimir la neoglucogénesis hepática. La resistencia a la insulina está presente incluso en casos de obesidad simple no acompañada de hiperglucemia, indicando una alteración fundamental de la señalización de la insulina en los estados de exceso de grasas donde el riesgo para desarrollar diabetes aumenta a medida que lo hace el índice de masa corporal.

Afecciones respiratorias, en las que el pulmón, las paredes torácicas y el diafragma se expanden menos y donde las pequeñas vías aéreas, especialmente las de las bases, están colapsadas -con volúmenes pulmonares disminuidos- motivando desde simples alteraciones ventilatorias sin consecuencias sobre el intercambio gaseoso hasta situaciones graves en la que se producen fallos respiratorios hipoxemicos hipercápnicos.

Complicaciones del aparato locomotor por artrosis, con localizaciones frecuentes por ejemplo en caderas y rodillas que pueden conllevar sedentarismo obligando al paciente a entrar en un verdadero círculo vicioso obesidad-artrosis-sedentarismo-obesidad. O por ataques articulares de gota, consecuencias de un trastorno en el metabolismo del ácido úrico.

Unidas prácticamente todas ellas en un síndrome común conocido con el nombre de síndrome metabólico, en el que los factores genéticos, el exceso de grasa -sobre todo la existente alrededor de la cintura-, la falta de ejercicio y especialmente la resistencia a la insulina son componentes muy importantes del mismo.

Con todo lo anteriormente expuesto pretendemos encontrar una explicación a la “segunda de las consideraciones”, la que decía: ......el abuso de tratamientos que carecen, en la mayor parte de los casos, del más mínimo rigor científico...... adelantando que se trata de un asunto complejo porque en él incluimos no sólo a la dietética sino también al uso de medicación aunque ésta, lamentablemente, siga estando en fase de experimentación y no exista seguridad de cuál, cuándo y cómo debe ser empleada, toda vez que las experiencias realizadas, intentando modificar y condicionar el bucle receptor-efector e influir con ello en la obesidad, han resultado controvertidas, aunque eso sí, esperanzadoras. El uso de medicación, por tanto, al no haberse encontrado todavía el fármaco idóneo, constituye una opción complementaria que deberá usarse con precauciones.

Todo lo referido, puede ser la razón y el auge de los muchos tratamientos alternativos actuales practicados por pseudoprofesionales y el motivo principal que nos llevan a nosotros a recomendar a dietistas y a nutricionistas como los profesionales óptimos para el tratamiento de la obesidad. No sólo porque están oficialmente acreditados sino porque son el mejor recurso que tenemos en el momento actual que nos lleva a plantear el problema en base a dos cuestiones de interés:

Una: uso de lo conocido. Es decir, cuidado del estado físico de las personas por dietistas y nutricionistas, intentando regular tanto los excesos como los defectos. Del dietista (soslayamos nutricionista porque siendo en la práctica una misma cosa admite matices irrelevantes para la finalidad del trabajo) dice la European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD): es una persona cualificada y legalmente reconocida para poder aconsejar una buena alimentación, tanto para grupos de personas o de individuos en buen estado de salud, como de los que necesitan un régimen terapéutico.

Dos: búsqueda de la medicación adecuada. La que ejerza efecto científicamente probado sobre el complejo entramado fisiopatológico cuando éste se encuentre totalmente desentrañado, toda vez, que los actuales tratamientos y ensayos con leptina, y con otras citocinas, no han dado, como hemos adelantado, los resultados apetecidos.

Del dietista, queremos resaltar que es el profesional que, con el ineludible asesoramiento médico previo, se encarga con garantía de estudiar, vigilar y recomendar los hábitos alimentarios que mantienen y mejoran la salud. Es el experto cualificado en la elaboración de todo tipo de planes dietéticos. Viene a ser paradigma, modelo, en el que se han de mirar quienes quieren hacer uso de la alimentación para mantenerse en buen estado físico y de salud, pero también y especialmente para quienes sin auténtica cualificación anuncian, recomiendan y prescriben tratamientos que en sus manos inexpertas han venido generando un enorme caos permitiendo la proliferación de todo tipo de intrusismo. Intromisiones éstas que comparten rasgos comunes característicos negativos al ser heterogéneas, acientíficas y haber gozado, en determinados momentos, de un excesivo auge que han ido perdiendo con el paso del tiempo, después de haber hecho mucho daño, obligando, además, a importantes gastos económicos tras frustrar grandes esperanzas. Prácticas paramédicas que por prolijas e ineficaces no vamos ni siquiera a enumerar aunque si a contraponer al acertado criterio que sobre los dietistas mantiene la AEDN, recogido en las siguientes consideraciones del CODNIB:

La clínico asistencial: sobre la alimentación de personas o grupo de personas sanas o enfermas; teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas o patológicas, preferencias personales, socioeconómicas y culturales.

La de salud pública: desde entidades diversas, desarrollando y participando en programas de políticas alimentarias, prevención y promoción de la salud en general y de la educación alimentaria, dentro del marco de la salud pública y la nutrición comunitaria.

La de restauración colectiva: con participación en la gestión, organización y vela por la calidad y salubridad de los alimentos durante todo el proceso de producción, así como en la formación de personal del servicio de alimentación en materia de seguridad alimentaria, planificando menús y valorando el equilibrio nutricional de la oferta alimentaria.

La de la Industria: asesorando en la innovación de nuevos productos y en el marketing social relacionado con la alimentación.

La de la docencia: con la formación en centros públicos y privados en los que se imparten conocimientos sobre alimentación, nutrición y salud.

La de la Investigación: capacitando la integración en equipos multidisciplinares de investigación y desarrollo. Potenciando la investigación en el área de la alimentación, la nutrición y la salud.

Con todo lo dicho, queremos poner de manifiesto que sólo lo que está dentro del conocimiento científico médico es aceptable en el manejo de la obesidad que es, al fin y al cabo, un problema de salud pública. Que eso ¡hay que reconocerlo! lo vienen haciendo a satisfacción los dietistas razón por la que se debe desestimar todo lo que se viene practicando de forma fraudulenta y particularmente los programas, propagandas y recomendaciones que difunden ciertos medios de comunicación y lo que ahora se denomina “el boca a boca” sobre asunto tan serio que sólo puede ser abordado como lo que es: un problema de salud para el que la ciencia médica sí da soluciones. ¡Por cierto, no solo científicas, toda vez que no hace ascos a ayudar a quienes sólo buscan mantener “la figura” para estar a la moda!

Medicinas naturales

          Estamos ante una enorme paradoja. Cuando la medicina de investigación -asombrosa en su avance- es aceptada por todos, la “asistencial”, la del día a día, la que se practica en la consulta ambulatoria “cara a cara”, decae. Ocurre por dos razones de peso. Una, el médico de cabecera no ha sabido adaptar su rol a los tiempos actuales. Dos, el enfermo ha perdido la confianza en su médico por razones que analizamos a continuación. Ante ello, nos preguntamos: ¿resulta extraño que el enfermo sienta hoy una especial atracción por las llamadas medicinas alternativas? 

LO ALTERNATIVO A LA MEDICINA

Dr. Antonio A. Hage Made

Lo médico, y todo lo que gira en su entorno, ha llegado a tal grado de complejidad, confusión, abigarramiento, particulares intereses incluso, que hacen aconsejable:

O un gran acuerdo clarificador que marque con precisión los límites. O imponer orden desde la propia medicina -con legitimidad para ello- sobre unas actividades ¡medicinas alternativas o complementarias suelen denominarse! creadas al libre albedrío, sin razones científicas de peso, sin rigor, sin siquiera titulación adecuada en muchas ocasiones de quienes han decidido que el complejo y trascendental mundo científico médico puede ser invadido a capricho. 

No afirmamos nada nuevo si decimos que el afán por ocupar el terreno de lo ajeno es una tentación muy fuerte en ciertas personas, en instituciones y en colectividades. Y esto es, precisamente, lo que ha venido ocurriendo -con protesta o sin ella de la propia medicina- mientras se configuraba un insostenible panorama. 

Definamos, por su utilidad al presente trabajo, los términos siguientes: 

Medicina: Ciencia que trata de las enfermedades y de su curación. Arte y ciencia del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y de la conservación de la salud. 

Médico: Profesional altamente cualificado en materia sanitaria, graduado por una Facultad de Medicina, capaz de dar respuestas acertadas a los problemas de salud.

Enfermedad: Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo. De etiología en general conocida, se manifiesta por síntomas y signos característicos cuya evolución es más o menos previsible. 

Investigación biomédica: Campo del saber que tiene como objetivo primordial la investigación en el ámbito de la salud, así como profundizar en los mecanismos moleculares, bioquímicos, celulares, genéticos, fisiopatológicos y epidemiológicos de las enfermedades y de los problemas de salud estableciendo las estrategias para su prevención y tratamiento.

En base a esta limitada terminología se ha levantado el ingente mundo de la ciencia médica. Lo demás, le ha llegado por añadidura. Por la científica, naturalmente, pero también, lamentablemente, por la otra, por la “del capricho, el interés, o la moda”.

Simplificando mucho intentaremos mostrar desde dónde partimos y adónde queremos llegar:

En un principio, y por mucho tiempo, existió el hombre enfermo y el hombre que ayudaba a quienes padecían enfermedades. Así sucedió durante largas etapas de la vida de la humanidad. Hasta que algunos “sanadores” comenzaron a ocuparse de una parte concreta del cuerpo humano, momento en el que podemos decir que nació la especialización, la “especialidad”. De forma paralela, aunque lenta y lejana, caminaba una rudimentaria investigación. 

Al paso del tiempo se fue invirtiendo lo existente. La investigación se puso a la cabeza de la ciencia médica. La medicina asistencial pasó fundamentalmente a manos de los médicos generalistas -de cabecera- y lo particular quedó al cuidado de los especialistas. Todo eso configuró, en visión simple, lo que fue la medicina hasta hace pocos años. 

Hasta tal punto han sucedido así las cosas que mi generación -y las posteriores- ha vivido en esos esquemas tradicionales de la organización médica. Porque ¿quién no recuerda al médico “de la familia” al que se acudía para casi todo?, el que curaba sin tasa de tiempo y ¿quién, culminado con éxito el tratamiento cuando ello era factible, daba el alta oportuna aunque a veces precisara de la apoyatura del análisis general (sangre y orina), de la radiografía simple (tórax, abdomen, ósea) y, menos frecuentemente, de la interconsulta con el Especialista? Los casos clínicos graves, importantes, o de difícil diagnóstico, eran ingresados en hospitales o en clínicas donde con más complejos medios se trabajaba en equipo. Los casos más llevaderos se atendían en los propios domicilios en una práctica que entonces ya era inadecuada porque, ni antes ni mucho menos ahora resulta apropiado dejar el cuidado diario de los pacientes en otras manos que no sean las profesionales.

Esa era una forma simple de actuación, eficiente, humanizada, asumida, en general, por la sociedad. Pero el devenir de la historia imprimió cambios importantes en las costumbres, los usos y los intereses de la propia vida que repercutieron en el acto médico y en el comportamiento de la medicina con el enfermo -también del enfermo con la medicina- que poco tenían que ver con lo anteriormente conocido.

Arduo resulta por ello abordar tema tan complejo en el que existen tantas partes implicadas. Porque combinar el papel del profesional, las necesidades de los enfermos, la universalización de la sanidad, el encaje de lo moderno en lo arcaico, el aprovechamiento de la asombrosa medicina de investigación, la medicina de equipo, la irrupción de las llamadas medicinas alternativas, etc., sólo somos capaces de hacerlo descomponiendo las piezas principales del rompecabezas que titularemos “los cambios”, donde contraponemos, además, lo antiguo con lo reciente.

Los Cambios:

El Enfermo.

El enfermo en el reciente pasado acudía al médico con muchísima menos frecuencia que en el presente. Solía tener su médico de cabecera próximo, privado, que resolvía todos sus problemas. Menos veces utilizaba la Sanidad Pública (el Seguro de Enfermedad) aunque a veces lo hacía si necesitaba recetas -que eran gratuitas- partes de baja, estudios complementarios (análisis, radiografías), consulta con algún especialista, ingreso hospitalario, y poco más. Compaginaba la sanidad pública con la privada o utilizaba a una sola una de ellas, sin conflictos de ninguna clase.

El tiempo cambió el rol. El paciente comenzó a acudir frecuentemente a la Sanidad Pública y a utilizar abusivamente los recursos que esta le ofrecía. Gastaba mucho en medicinas que eran semigratuitas. Alargaba, si podía, las bajas que utilizaba, incluso, para resolver asuntos particulares. Solicitaba frecuentemente todo tipo de pruebas complementarias costosas, reiterativas, así como interconsultas con los variados especialistas. En pocas palabras, cargaba sin medida con todo lo que le ofrecía una sanidad “universal y gratuita” que le permitía el abuso. El “usuario” (feo término acuñado por no se sabe quién) se hizo relativamente dependiente del Sistema de Salud. 

Conclusión: El enfermo, desorientado, fue alejándose de su médico de cabecera al que casi ni veía y con el que dialogaba poco; perdió con ello su referencia y su sabio consejo. Divagaba entre unos y otros dejándose llevar por la propaganda, la moda y los consejos generalmente erróneos de pseudoprofesionales o de simples aficionados. 

El Médico Generalista: 

Heredero del médico de cabecera -“de la familia”- fue siempre, y debe continuar siéndolo, el centro de la vida médica pese a su infravaloración actual que le ha llevado a aceptar consignas desde todos los lugares, siendo particularmente penosas las que se ve obligado a cumplir cuando se las demanda otro médico que no tiene ni más categoría ni mayores conocimientos que los suyos.

Un “generalista” -y no digamos un “internista”- con buena formación profesional que se encuentre adornado por cualidades humanísticas, es la cumbre de la medicina asistencial. Es el firme asidero al que ha pretendido llegar siempre el enfermo que busca no sólo encontrar en la ciencia seguridad, sino también interés, afecto, dirección, así como serenidad y ayuda psicológica para “su caso clínico”. Y este era el perfil que ofrecía el médico de cabecera hasta que la medicina social -tan útil en otros aspectos- impuso un cambio que ha hecho que ese tipo de médicos resulte rara avis. 

La masificación de las consultas ha roto con todo lo establecido. Mejor que explicar lo que ha venido sucediendo es invitar a quien quiera conocer este problema de primera mano que se siente tranquilamente como “espectador” en una sala de espera de una consulta de medicina general de un Ambulatorio donde verá permanecer sentado al médico de cabecera en su consulta durante dos horas -hasta hace poco ese era el tiempo- “despachando” en ese intervalo una media de cuarenta, sesenta y hasta cien pacientes, quienes en muchos casos ni pasaban al interior de la consulta ya que una auxiliar era la encargada de entregarles las recetas, las bajas a renovar, los análisis y las interconsultas que precisaban para acudir a otros médicos, amén de toda otra clase de “papeleo”. De vez en cuando uno de los pacientes entraba en la consulta pidiendo ser atendido por el médico que no le dedicaba más de tres o cuatro minutos. 

El “espectador”, a quien hemos invitado a permanecer en la sala de espera como “observador”, se levantará sorprendido al final del “espectáculo”, decepcionado, pidiendo, con seguridad, un cambio inmediato de la medicina asistencial que le están ofreciendo. 

Algo han cambiado las cosas. La voluntad de mejores perspectivas parece ser una realidad, según manifiestan los responsables de la salud. ¡Ojala sea así! Ello redundaría en beneficio del enfermo y en la alta estima que el medico de cabecera se merece.

En conclusión y lamentablemente, el prestigio del médico de cabecera se ha devaluado y no es figura de primera clase en la organización sanitaria actual. 

El Especialista: 

El especialista es el médico que más ha evolucionado en su particular actividad, de forma desajustada a la realidad porque el enfermo, no nos cansaremos de repetirlo, constituye una unidad indivisible, infragmentable. Pero especialmente por qué ¿qué tienen que enseñarle un endocrinólogo o un nefrólogo o un especialista de aparato digestivo, por ejemplo, a un bien formado internista? ¡Muy poco! Si acaso, las técnicas que tan bien dominan. Podemos decir en aparente contradicción: ¡muy poco por un lado, mucho por otro!

El Especialista surgió desde la Medicina General cuando ésta fue necesitando colaboradores que practicaran técnicas cada vez más sofisticadas que sólo iban estando al alcance de médicos especialmente bien formados en ellas.

En nuestro país como, por ejemplo, el Profesor Jefe del Servicio de Medicina Interna de nuestro Hospital en Madrid -el profesor Jiménez Díaz- pidió ayuda, fomentó y contribuyo al crecimiento de la endoscopia digestiva recomendando que un pequeño grupo de médicos de su Servicio se dedicase a la coloproctología que terminó por ser intervencionista e imprescindible. O a que otro pequeño grupo se “especializase” en endoscopias digestivas altas y en laparoscopias, lo que culminó en los más tarde hábiles endoscopistas y laparoscopistas tan en la vanguardia que han podido organizarse en especialidades y subespecialidad autónomas, independientes, ya muy brillantes. 

Y así, o con parecidos requisitos, hemos visto potenciarse o nacer a otros muchos Servicios especializados a los que se les pedía inicialmente colaboración -aprovechando su manejo cada vez más diestro de las técnicas propias de la especialidad- y, posteriormente, cuando alcanzaban expansión e independencia, que se asociasen a otras especialidades creando verdaderas Unidades Medico-Quirúrgicas. 

De esta guisa hemos visto el nacimiento hospitalario de súper unidades monográficas o casi monográficas como son las de Cardiología Medico Quirúrgica Intervencionista; las de Nefrología Cirugía donde el especialista médico tan bien maneja al enfermo renal hasta el momento en el que el cirujano le coloca un nuevo riñón; o la Digestiva con los grandes transplantes así como con las resecciones endoscópicas de prácticamente todo lo abdominal que han eliminado casi por completo la laparotomía abierta; o la Oncología, la Hematología y todo lo demás donde la Especialidad ha terminado por dar nombre a la propia Institución poniendo al resto de las Especialidades, incluso a la Medicina Interna, a su servicio en un vuelco total de la organización tradicional de los hospitales. Una inversión que parece poco práctica porque al final la medicina no pasa de ser holística. ¡Pero así están las cosas! 

El Especialista está hoy evidentemente en alza en la consideración de los pacientes. Sus técnicas, asombrosas, le llegan al profano a través incluso de los medios de comunicación y le causan admiración y estupor por su espectacularidad. Aunque nosotros sigamos abogando por potenciar, mejorándola, la crucial función del médico de cabecera que debe implicarse de forma decidida en la vida y en la enfermedad de los pacientes. 

La Investigación Médica.

La ciencia de investigación médica ha llegado muy lejos. Afortunadamente no ha sido contaminada con espurios intereses. Con su invariable método de trabajo, con el concurso de muchos, inexorable, no da un paso adelante sin haber asentado el precedente. Con la genética ha logrado su avance más espectacular y, desde luego, el más trascendental de la investigación biomédica. La posibilidad de alterar un segmento de una molécula de ADN convierte al investigador en un creador de vida o, al menos, en un modificador de la misma. Desentrañar y, en su caso, reparar una anomalía cromosómica, ha dado pie a la creación de un nuevo concepto de enfermedad. Empieza a ser necesaria una nueva ordenación de las enfermedades en base a la genética que destierre las antiguas. Un nuevo mapa que permita avanzar en la prevención y en el cuidado de la salud. 

No abrigamos ninguna duda con respecto a la ciencia de investigación. Jamás defrauda. Permite, además, que el médico “de a pie” pueda llegar a un exhaustivo diagnóstico y, cada vez más, a la ayuda y alivio de las enfermedades. ¡Qué pocas cosas en la vida alcanzan el rigor, la seriedad y la solvencia de la ciencia de investigación!

Las Llamadas Medicinas Alternativas o Complementarias:

Las llamadas así, y con otros nombres similares, sólo justifican su denominación si con ello se quiere significar “remedio” porque, de momento al menos, no son medicinas; salvo que con esta terminología se quiera apelar a una de las acepciones que para la palabra remedio reserva el Diccionario de la Lengua cuando dice: “procedimientos con que se curan las enfermedades”. En cualquier caso, es excesivo llamarlas medicinas. 

No obstante lo dicho, con ese nombre de medicinas alternativas y complementarias, hemos encontrado un gran numero de ellas de las que reproducimos cincuenta en un anejo final haciendo hincapié en que cuatro, al menos, tienen criterios para ser consideradas -y de hecho lo son- auténticas especialidades médicas. Son éstas la homeopatía, la acupuntura, la osteopatía y la quiropráctica porque el resto, como veremos, son sólo aspectos parciales, complementarios, de los que se vale el médico si lo cree conveniente para mejorar el estado de físico y anímico de los pacientes. 

Empecemos analizando la Homeopatía, para seguir con las otras, porque la homeopatía tiene reconocimiento oficial en algunas partes de nuestro país y porque existen médicos con titulo de homeópatas, colegiados en diferentes Colegios Médicos españoles, ejerciendo la profesión.

La homeopatía fue reconocida en España en Diciembre de 2009 como “acto médico” por la Organización Médica Colegial que aprobó en Asamblea que “se regulara su práctica” aunque en Diciembre de 2011 el Ministerio de Sanidad publicó un decepcionante Documento de “análisis de situación de las terapias naturales” del que extractamos:

......las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta.

......resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.

Pese a lo anteriormente expuesto, la homeopatía está reconocida y se enseña en España como “especialidad” en las Universidades de Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid, que sepamos. 

Su método de acción esta basado fundamentalmente en la inoculación repetida de sustancias que tienen semejanza con las que han producido la enfermedad que se quiere tratar. Samuel Christian Friedrich Hahnemann, su creador, la llamó “ley de los semejantes -similia similibus curantur. Las enfermedades se curan, dice, por sustancias que producen efectos semejantes a los síntomas específicos de las mismas, por el dinamismo de las dosis infinitesimales y por la individualización del enfermo y el medicamento”.

No se puede negar originalidad al tratamiento homeopático que, al fin y al cabo, imita la reacción inmune clásica, la antígeno-anticuerpo, como parece deducirse de las publicaciones de D. See, J. Tiles y otros de la Universidad de California, en Irvine, quienes han empleado el llamado Método Homeopático Activador Natural del Sistema Inmunológico (HANSI) en el que creen “haber encontrado un mejor comportamiento de las células CD4 y CD8, así como una mayor actividad de las células NK y de otros linfocitos del sistema inmune” que, si resultasen probadas y ciertas, podrían ser definitivas de que la típica reacción inmune se puede alcanzar mediante técnicas homeopáticas pese al uso de dosis infinitesimales del supuesto alergeno.

Homeopatía

                               
En cuanto a la Acupuntura aparece como el gran caballo de batalla en las cuestiones que estamos tratando; particularmente por la vehemencia con que es defendida por sus apasionados incondicionales así como por la que oponen sus detractores que hablan abiertamente de fraude. 

Digan lo que digan unos y otros, existe la generalizada aceptación de que la estimulación periférica mediante el empleo de agujas, como utiliza la acupuntura, libera endorfinas. Si estos hechos son ciertos, la eficacia de la misma puede considerarse demostrada ya que cualquiera de los tres neuropéptidos (alfa, beta y gamma; residuos aminoácidos de beta lipoproteinas) que en el cerebro se unen a receptores opiáceos -y que muestran gran poder de analgesia- son endorfinas y las endorfinas son, repetimos, neuropéptidos con un gran poder analgésico.

Cosa distinta es la técnica y el técnico, es decir, el profesional que maneja las agujas de acupuntura y los lugares donde dice producir los estímulos, cuestión en lo que no entramos. 

Insistimos: la analgesia parece ser la respuesta adecuada al estímulo que aplica el acupunturista. Aunque, como sostienen los detractores y nosotros no negamos, otros estímulos dolorosos pueden desencadenar respuestas similares, lo que es motivo de importantes divergencias que la ciencia de investigación en algún momento tendrá que dilucidar.

Muchos médicos en la actualidad manejan la acupuntura para tratar a sus pacientes y en ese sentido vendría a ser una auténtica especialidad médica. Dicen, quienes las utilizan que “con magníficos resultados cuando la simultanean con técnicas tradicionales de la medicina convencional”. Nada que objetar al respecto ya que nos parece una sabia decisión que el médico ¡con tantas carencias actualmente! se valga de lo más útil y beneficioso para los enfermos.

Acupuntura

                               

 La Osteopatía:

En 1892, en EEUU, el médico Andrew Taylor Still promovió la osteomedicina o medicina osteopática, basada originariamente en la creencia de que la manipulación de los tejidos blandos y los huesos permitía corregir enfermedades del sistema musculoesquelético y de otros órganos. Desde entonces, la osteomedicina ha evolucionado tanto que la preparación y la práctica de los médicos de esta “especialidad, -en los países que tienen este reconocimiento- son prácticamente idénticas a las de los actuales alópatas. 

En EEUU su preparación incluye cuatro años de estudio en la escuela de medicina osteopática, seguido de especializaciones y subespecializaciones hasta la obtención de la certificación final por la American Board of Internal Medicine. En otros países -Reino Unido, Francia, Bélgica, Noruega o Suecia- la Osteopatía tiene reconocimiento de carrera universitaria. Se puede decir de ella, en el contexto en el que hablamos, que es una verdadera especialidad médica. 

En España, ha sido confirmada y regulada como una Competencia del Fisioterapeuta al incluirse dentro de los requisitos para obtener el Titulo de Grado en Fisioterapia (BOE Julio 2008), reconociéndosela -junto a la Quiropraxia- como método específico de intervención en Fisioterapia (Ministerio de Educación y Ciencia). Esta Ordenación, junto a la realizada en el año 2003 mediante la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, establece: la Osteopatía es competencia del Fisioterapeuta. No se apuesta, sin embargo, por ningún tipo de regulación, ni como profesión sanitaria independiente, ni como competencia para otros colectivos sanitarios.

Nuestros profesionales, cansados de tanta ambigüedad, vienen organizándose para que se reconozca su profesión, creando para ello en 1993 un Registro que reúne a quienes ejercen esta actividad en consultas privadas.

Los criterios para ser miembros del Registro son extremadamente estrictos. Se requiere:

Haber obtenido el titulo de Osteópata después de haber superado los exámenes. Haber presentado y defendido con éxito una tesina sobre un tema de la especialidad ante un jurado de profesionales y bajo el control del Registro. Y demostrar que se ejerce la especialidad en la consulta privada.

Los miembros del Registro llevan el titulo de DO MRO (E), Diplomado en Osteopatía, Miembro del Registro (equivalente de Colegio) de Osteópatas de España.

¡Nuestro país, lamentablemente como tantas veces, simplificando los problemas!

¿Qué se deduce de cuanto llevamos dicho? Que la práctica de la Osteopatía y técnicas manuales semejantes como la Quiropraxia -así como la de otras medicinas naturales- no parece preocupar demasiado a los poderes públicos y que, al no existir normativa jurídica no son legales, razón por la que estos terapeutas ejercen sin que se les moleste. 

Expliquemos como los osteópatas logran, según dicen, aliviar los padecimientos dolorosos.

Lo consiguen mediante el tratamiento manipulativo vertebral (TMV) que ha demostrado su eficacia en el alivio de la lumbalgia aguda y que puede contribuir a mejorar el dolor cervical, la ciática y la lumbalgia crónica (ELSEVIER). Se suele incluir en el término a los tratamientos manuales, a las técnicas aplicadas a los tejidos blandos, y a las manipulaciones denominadas de baja velocidad y alta amplitud o de alta velocidad y baja amplitud que no precisan más explicaciones. Algunos reservan el uso del TMV para referirse a las manipulaciones mediante impulso definido como movimientos pasivos que tiene tendencia a movilizar los componentes de una articulación o grupo de articulaciones hasta rebasar los límites fisiológicos habituales del movimiento articular sin sobrepasar el límite anatómico. 

La teoría osteopática es sencilla y como señalan Ricard, Salle y Almazán, no existe ningún secreto para explicarla, remarcando: “cualquier alteración de los músculos, de las articulaciones o de los nervios cuya finalidad última sea el tratamiento del sistema nervioso, muscular y esquelético, nos concierne”. Añade A. T. Still: “si la estructura gobierna la función” cuando una de las estructuras del cuerpo se encuentra lesionada, la función se ve alterada. Entonces, el trabajo del osteópata consiste en localizar la lesión dentro de la estructura para tratar la zona con el fin de curar o de disminuir los efectos patológicos ya que existe interrelación entre ella y el sistema visceral sobre el que a su vez influye.

Desde hace años, los Osteópatas basan su reputación en el arte de manipular las articulaciones utilizando técnicas muy rápidas que se reconocen porque producen chasquido articular causado por la liberación de gas carbónico en el seno de la articulación bajo presión negativa. Cuando se abre bruscamente la articulación la cápsula que es rica en terminaciones y receptores nerviosos, se estira y envía un mensaje sensible a lo largo de los nervios hasta la médula espinal. Ésta, como respuesta, da orden a los músculos acortados de que se relajen; entonces, la articulación fijada vuelve a recuperar su juego articular y su movilidad normal. Estas manipulaciones -lejos de la leyenda mantenida por los detractores- no son peligrosas cuando la realizan manos expertas.

Concluimos con una afirmación rotunda de los propios osteópatas: “El tratamiento del dolor es uno de los dominios fundamentales de la Osteopatía. Los resultados a este nivel son espectaculares si la causa del dolor ha sido correctamente identificada. Gracias a ello es posible elegir la técnica de curación que más se adapte al problema que presenta el paciente y aunque existan, como es bien conocido, diferentes tipos de dolor (de los cuerpos vertebrales, de las carillas articulares, de los discos intervertebrales, de los músculos paraespinales, del flujo sanguíneo, etc.) el diagnóstico clínico debe tratar de identificarlos para poder ejercer sobre él los efectos oportunos o, como poco, los psicológicos o de placebo”.

Finalmente, unas pocas palabras en relación con la quiropráctica; pocas, porque ya hemos empleado muchas al hablar de la osteopatía y en nuestro grosero análisis del tema no hemos encontrado sustanciales diferencias entre una y otra técnica de tratamiento. Lo que dicho así, lamentablemente no va a conformar a nadie.

La quiropráctica, según la Federación Mundial de Quiropráctica, se ocupa del diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos mecánicos del sistema musculoesquelético así como de los efectos de éstos en el sistema nervioso y en la salud en general. Se fundamenta en tratamientos manuales que incluyen el ajuste vertebral y otras manipulaciones articulares y de los tejidos blandos. Básicamente, y simplificando, trata de detectar y de corregir los problemas que se localizan en la columna vertebral y en el sistema nervioso tratándolos mediante la ayuda de las manos. 

Fue desarrollada en Iowa (Estados Unidos) en el año 1895 por DD Palmer que llegó a la conclusión de que “existe una inteligencia innata en la médula espinal y, en general, en el cuerpo humano, que controla las funciones del mismo ocupándose la quiropráctica en analizar y mantener una buena relación entre el sistema nervioso periférico (médula espinal) y la estructura que lo protege (la columna vertebral) procurando que exista siempre un armónico funcionamiento que si se altera deberá ser corregido”.

La Quiropráctica está reconocida como profesión sanitaria en Italia, Portugal, Francia, Bélgica, Reino Unido, Finlandia, Dinamarca, Noruega, Suecia, Islandia, Estados Unidos, Canadá, México, Australia, Sudáfrica y Nueva Zelanda. 

España no la ha reconocido aún como tal profesión sanitaria. Dice que es competencia, al igual que la Osteopatía, de la Fisioterapia. No obstante, la Asociación Española de Quiropráctica -que existe como tal- fue fundada en 1986 y legalizada el mismo año por el Ministerio del Interior con aprobación del Ministerio de Sanidad. Forma parte de la Unión Europea de Quiropráctica que está integrada a su vez en la Federación Mundial de Quiropráctica y ésta en la OMS.

Conceptualmente se mueve entre detractores que aseguran que no existe evidencia de que la manipulación de la columna tenga ningún efecto terapéutico más allá del efecto placebo y los defensores que argumentan que, a pesar de las controversias, la Organización Mundial de la Salud ya dictó en 2005 unas directrices sobre la inocuidad de su práctica y de la seguridad de los profesionales que la manejan. 

Y ¿qué ocurre con el resto de las llamadas medicinas alternativas o complementarias? 

No podemos decir que sean científicas. ¡Pero tampoco son un engaño! Salvo cuando se practican con mala fe, con desconocimiento de lo que se está ofreciendo o con finalidad “engañosa”.

Si echáramos ahora un vistazo a los títulos que figuran en el anejo final veríamos que la mayor parte de ellos, por no decir todos, son claramente modos de interrelación entre los enfermos y unos profesionales que sin titulación oficial pero con habilidad y oficio pueden -y de hecho consiguen- ser útiles en el sufrimiento y en el dolor ya que, algunas de esas técnicas son, incluso, gratificantes, “amenas en su práctica”, porque como poco constituyen verdaderos entrenamiento psicofísicos. 

¿Es extraño que ante este panorama los enfermos con padecimientos diversos recurran a este tipo de medicina? Creemos que no, que hay razones para acudir a ellas. Especialmente por la deficiencia actual de la propia medicina convencional que carga con las siguientes graves carencias:

Falta de tiempo para dedicárselo al enfermo. Abuso e indiscriminación de las exploraciones complementarias y la medicación. “Prurito” de superioridad sobre los enfermos con menosprecio incluso del componente psíquico tan importante en la persona que sufre. Y, particularmente, porque cada paciente concibe su caso como único y se encuentra necesitado de una atención especial que el médico no le proporciona. 

Estas razones y otras complejas -en las que no profundizamos- han llevado a la gente hacia donde se les ofrecen tentadoras y sugestivas contrapartidas. Por ello, hoy más que nunca han optado por acudir a las medicinas alternativas que sus ofertantes han sabido “vender” bien aunque éstas adolezcan de graves defectos especialmente porque las practican personas en general poco cualificadas que esgrimen títulos que no pasan ningún filtro riguroso y porque cualquiera puede poner en marcha una actividad de este tipo sin inspección alguna. Actividades que podrían ser beneficiosas y acarrear menores riesgos si estuvieran tuteladas por profesionales y no a la buena de Dios. 

Pecando quizás de imprudentes digamos que las medicinas alternativas no pueden ir a su aire y que deben ser interdependientes de lo que el médico decida en su consejo al enfermo aunque respetándose siempre en lo posible, eso sí, el deseo del paciente hacía la técnica paramédica que le resulte más atractiva. En reciprocidad, el médico dirigirá al enfermo hacia la terapia alternativa que considere más oportuna, la que mejor ayude al paciente y más de acuerdo esté con la medicina convencional.

En un alarde de sinceridad y como colofón digamos que todo eso no se hace por afán médico acaparador sino porque es lo ortodoxo cuando se ha visto que las llamadas medicinas alternativas no son un obstáculo ni una competencia sino un complemento beneficioso. 

Anejos que se citan, recogidos de Botanical -online (medicina alternativa tipo. htm) y de Las provincias.es divididos en cinco grandes sistemas y en cincuenta títulos de las llamadas terapias alternativas o complementarias:

Los cinco grandes sistemas son:

Sistemas médicos globales: incluyen una serie de medicinas alternativas que abarcan un conjunto muy grande de disciplinas.

Medicinas cuerpo-mente: presentan un enfoque holístico en el que tiene un papel fundamental el cuerpo, la mente y el espíritu que establecen interconexiones entre sí. 

Medicinas biológicas: tienen su base en el uso de diversas sustancias como hierbas medicinales, vitaminas o minerales.

Prácticas corporales manipulativas: se basan en la manipulación o el movimiento corporal como el quiromasaje o el drenaje linfático.

Medicinas energéticas: basadas en el uso de energías existentes o supuestamente existentes.

Los cincuenta títulos (unos con nombres fácilmente entendibles, evidentes; otros, con nominaciones que deben ser consultadas en Diccionarios de Ciencias Médicas o en las Redes) son:

1. acupuntura 2. homeopatía 3. osteopatía 4. Reiki 5. meditación 6 Yoga 7. esencias florales 8. medicina tradicional china 9. Tai Chi 10. hidroterapia y talasoterapia, 11.Chi Kun 12. canto de Mantras 13. quiropráctica 14. gemoterapia 15. relajación. 16. naturoterapia 17. Pilates 18. Shiatsu 19. risoterapia 20. digitopuntura 21. fitoterapia 22. musicoterapia 23. físioterapia 24. reflexología podal 25. terapias con animales 26. drenaje linfático 27. quiromasaje 28. craneosacral 29. aromaterapia 30. craneoterapia 31. moxibustión 32. sanación tradicional (curanderos) 33. masaje tailandés 34. auriculoterapia 35. biomagnetismo 36. biorresonancia 37. Cupping 38. artetoterapia 39. registros akashicos 40. reconexión o sanación reconectiva 41. Rebirthing 42. kinesiologia 43. constelaciones familiares. 44. Ayurveda 45. iridología 46. hipnosis 47. danzaterapia 48. masaje metamórfico 49. biodanza 50. Cromoterapia. 

Homeopatía

        

  La Homeopatía fue reconocida en nuestro país, en diciembre de 2009, como “acto médico” por la Organización Médica Colegial que aprobó en Asamblea que se regulara su práctica. En España, que sepamos, se enseña como Especialidad en las Universidades de Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid.

          Habitualmente se la incluye, junto a la Acupuntura, la Osteopatía y otras menos relevantes, en un gran capitulo que responde al título de Medicinas Alternativas (complementarias, paralelas) a la Medicina Convencional.

          Muchos médicos la incluyen en su práctica habitual. Ésta y otras razones van a hacer de ella una reconocida Especialidad Médica.

          De todo esto nos ocupamos en el trabajo que sigue.          

          

                                                                                                 

MIS ENCUENTROS CON LA HOMEOPATÍA

Dr. Antonio A. Hage Made  

          Mi primer encuentro fue hace muchos años cuando para estudiar medicina tuve  que trasladarme desde las Islas a la Península. Entonces, en los primeros días, al pasar por una estrecha, sórdida y mal conservada calle donde vivía gente aparentemente humilde, me topé con una placa que anunciaba que en aquella casa ejercía un homeópata. No encontré a ningún otro en toda la ciudad ni nadie de mi entorno sabía de qué iba aquello. A nadie, además, parecía interesarle si había alguna relación entre homeopatía y medicina. Nosotros, los que íbamos para futuros médicos, estábamos más interesados por la medicina que daba brillo. La palma se la llevaban la cirugía y algunas especialidades.

          El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas me aclaró lo que era la homeopatía: sistema médico y terapéutico alemán ideado por Samuel Christian Friedrich Hahnemann (1755-1843), que se funda en los siguientes principios: ley de los semejantes, similia similibus curantur: las enfermedades se curan por sustancias que producen efectos semejantes a los síntomas específicos de las mismas; dinamismo de las dosis infinitesimales: las drogas producen tanto más efecto cuanto más diluidas; e   

individualización del enfermo y el medicamento.

          La formación profesional la recibí en el campo de la medicina interna. Tuve la fortuna de trabajar como alumno interno y posteriormente como médico en los Servicios del Profesor Jiménez Díaz. Allí aprendí todo lo que sé. Especialmente que una persona no debe ser contemplada de forma fragmentaria porque sana o enferma constituye una unidad. Unidad que cuando enferma presenta signos –síntomas- a partir de los cuales se puede elaborar un diagnóstico.

          El internista era entonces el centro de la actividad médica hospitalaria. El especialista, el colaborador necesario. Eso le permitió a Carrel decir: “el avance de la ciencia médica obliga a consagrar a los especialistas a partes cada vez más pequeñas del cuerpo humano, pero la síntesis para el estudio del hombre y del hombre enfermo debe ser elaborada por un solo cerebro”.

          La unidad de la persona enferma. La secuencia lógica para llegar desde el signo   -el síntoma- al diagnóstico. El rigor intelectual. El interés sin prisas ante el enfermo, filosofía de aquella Escuela de Medicina, me quedaron, desde entonces, definitivamente grabados.

   

          Pero aprendí también los otros aspectos de la ciencia médica, los de los sistemas integrales. Entre ellos, el fundamental sistema inmunitario: el de la alergia que tanto interesó a Jiménez Díaz.

          Hablemos, siguiendo de forma pormenorizada a Abbas AK (Robbins y Cotran), del sistema inmunitario porque fue a través de él como tuve mi segundo encuentro con la homeopatía. Me pareció sugestivo relacionar -pese a la oposición sistemática de los detractores- el aparente estimulo antigénico inespecífico que empleaban y la respuesta orgánica que decían obtener, en un tipo de reacción que podría asemejarse a la inmune clásica, a la antígeno-anticuerpo. Y que, quizá, con técnicas homeopáticas se podría hallar también una base científica más con la que avanzar en el conocimiento de las enfermedades, refrendando así, además, el trabajo de esos profesionales.

          Expongamos lo que dice la inmunología con la esperanza de que los homeópatas encuentren paralelismo en ella y puedan lograr que su especialidad sea no solo útil, sino también científica.                 

          La alergia es un estado de hipersensibilidad inmediata, una reacción inmunológica que se desarrolla rápidamente tras la combinación de un antígeno con un anticuerpo ligado a mastocito en individuos previamente sensibilizados al antígeno.

          Con esta definición entramos de lleno en las llamadas reacciones de hipersensibilidad: las inmediatas (tipo I), las mediadas por anticuerpos (tipo II) y por inmunocomplejos (tipo III), y las celulares retardadas (tipo IV) que incluyen reacciones mediadas por células T CD4+ y citotoxicicidad directa mediada por linfocitos T CD8+. Entramos, también, en las reacciones contra los antígenos propios, es decir, en la autoinmunidad y en los síndromes de deficiencia inmunitaria.       

          El sistema inmunitario y su secuencia operativa, claramente desentrañados, nos permiten afirmar: “ningún otro sistema orgánico, salvo el nervioso, le supera en importancia”. Su función es la de proteger de los patógenos a los individuos a través de dos tipos diferentes de acciones: Las innatas, con las que se nace, que operan mediante mecanismos de defensa presentes incluso antes de la infección. Y las que se adquieren, de adaptación, que se estimulan por los microbios pero que también son capaces de reconocer a otras sustancias antigénicas. La inmunidad innata es la primera línea de defensa, siempre está lista para evitar y erradicar las infecciones. La adquirida, que se desarrolla más tarde, es más poderosa y actúa tras la exposición a alergenos.   

          Los componentes más importantes de la inmunidad innata son: las barreras epiteliales; las células fagocíticas, neutrófilos y macrófagos principalmente, que  reclutadas en los sitios de infección dan lugar a inflamación; las células citolíticas naturales (natural killer); y las proteínas plasmáticas, incluyendo el complemento. Las células fagocíticas, reconocen las estructuras microbianas mediante receptores de membrana (Toll y otros), ingieren los microbios y activan, a través de factores de transcripción (kB y otros), a citocinas y a proteínas que tienen actividad microbicida.  

  

          Por su parte, la inmunidad adquirida consta de dos factores principales de mediación: los celulares, responsable de la defensa contra microbios intracelulares y los humorales, que protegen contra los microbios extracelulares y sus toxinas. Los primeros, los celulares, mediados por linfocitos T derivados del timo. Los segundos, los humorales, mediados por linfocitos B derivados de la médula ósea y por sus productos de secreción, los anticuerpos.

          Cada célula T está programada genéticamente para reconocer un antígeno específico ligado a una célula presentadora, mediante un receptor específico para antígeno (TCR). El receptor TCR reconoce los péptidos expuestos, presentes en la superficie de las células presentadoras, mediante moléculas del llamado complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Cada receptor TCR está unido a un conjunto de cadenas polipeptídicas. Una, denominada complejo molecular CD3 -que no liga antígeno- implicada en la transducción de señales dentro de la célula. Y otras -que expresan moléculas no polimórficas accesorias- conocidas con distintos nombres: CD4, CD8, CD2, integrinas, CD28.

          Las células CD4 y CD8, llamadas respectivamente colaboradoras y citotóxicas, se expresan en subpoblaciones de células T mutuamente excluyentes. Las células T CD4+ colaboradoras, pueden reconocer y responder al antígeno solamente en contacto con las moléculas MHC de clase II. Las células T CD8+ citotóxicas, reconocen los antígenos ligados a célula solamente en asociación con las moléculas MHC de clase I. Las moléculas CD4+ y CD8+ son necesarias para iniciar las señales que activan las células T; realizan funciones distintas pero superpuestas.

          CD4 puede considerarse el regulador principal. Al secretar citocinas influye en la función del resto de las células del sistema inmunitario, incluyendo: otras células T, células B, macrófagos y células NK. “El papel central de la célula CD4+ queda trágicamente ilustrado ante el efecto del virus de la inmunodeficiencia humana que mutila el sistema inmunitario mediante la destrucción selectiva de este subgrupo de células T”.

          Se han identificadas dos poblaciones funcionalmente distintas de células CD4 colaboradoras sobre la base de las diferentes citocinas que producen: El subgrupo Th1, que sintetiza y secreta IL-2 e interferón gamma. Y el de células Th2, que producen IL-4, IL-5 e IL-13. La distinción es significativa porque las citocinas secretadas tienen efectos diferentes sobre otras células inmunitarias. El subgrupo Th1, está implicado en facilitar la hipersensibilidad retardada, en la activación de macrófagos y en la síntesis de anticuerpos de opsonización y fijadores de complemento. El subgrupo Th2, ayuda a la síntesis de otros anticuerpos, especialmente IgE y en la activación de eosinófilos.

          Los linfocitos B, que se desarrollan a partir de precursores en la médula ósea, se encuentran en los ganglios linfáticos, en el bazo y en las amígdalas. Reconocen al antígeno a través del complejo receptor antigénico de célula B, en el que inmunoglobulinas M y D -presentes en la superficie de todas las células B vírgenes- constituyen el componente fijador de antígeno del complejo receptor. Las células B expresan otras moléculas no polimórficas que incluyen importantes receptores del complemento, los Fc y CD40; entre ellos, el receptor-2 (CD-21) que es receptor también del virus de Epstein-Barr y diana, por lo tanto, de la infección.

          El resultado de la activación de la célula B, es su diferenciación final en células plasmáticas secretoras de anticuerpos. La respuesta de las células B a los antígenos proteicos requiere la ayuda de las células T CD4+. La  interacción es esencial para la maduración y la secreción de anticuerpos IgG, IgA e IgE.

          Los otros componentes del sistema inmunitario los describimos -por ser suficientemente conocidos- de forma sucinta para no alargar la exposición. Incluye: Macrófagos activados por citocinas que fagocitan microbios y antígenos proteicos para presentarlos a las células T. Células dendríticas -tanto dendríticas inmaduras (células de Langerhans) como  foliculares- que son las más importantes presentadoras de antígeno.

Células citolíticas naturales que dotadas de capacidad innata no necesitan sensibilización previa. Y citocinas que actúan como mediadoras solubles del sistema.   

         

          Con lo ya expuesto, podemos preguntarnos ¿cuál es la esencia de las reacciones inmunitarias? ¿podemos reforzarlas o modificarlas? Veamos:   

          Los primeros estudios sobre inmunización (P. Creticos y P. Norman, en JAMA),  fueron realizados por Pasteur y Jenner y condujeron: Por un lado, al campo de las vacunas, tan eficaces que han llegado a erradicar virtualmente enfermedades como la viruela o la poliomielitis. Por otro, al de la inmunoterapia de las enfermedades alérgicas basado: En los trabajos de Freeman y De Noon que en 1911 intentaron la inmunización de pacientes con “fiebre del heno” mediante inyecciones seriadas de extractos de polen. En los de Prausnitz y Küstner que en 1921 descubrieron la existencia de cierto factor sérico que transfería el habón “alérgico” y las reacciones inflamatorias de un individuo a otro. En los de los Ishizaka que dieron a conocer que la inmunoglobulina E era el “anticuerpo reagínico” responsable de la transferencia pasiva del fenómeno alérgico. Y en otros estudios, que han demostrado que los pacientes sometidos a tratamientos con inyecciones alérgicas desarrollan con posterioridad anticuerpos “bloqueadores” que tienen capacidad de inhibir la reacción de transferencia pasiva de Prausnitz y Küstner; el tiempo demostró que el anticuerpo inducido era inmunoglobulina G.

          Esos estudios y otros posteriores, configuraron la infraestructura básica de la respuesta alérgica y han demostrado: Que los resultados clínicos dependen de la administración de una dosis adecuada. Que las pequeñas dosis producen tasas pequeñas de éxito o ningún éxito. Que los resultados son específicos, eficaces solo para los alergenos administrados y sin ningún efecto contra alergenos que no estén incluidos en el extracto específico. Que pueden darse recaídas si se suspende la inmunoterapia de mantenimiento o de refuerzo. Y se concretó que la inmunoterapia abarcaba: La inmunización activa y pasiva. Los tratamientos con inmunopotenciadores e inmunosupresores. Y la hiposensibilización en los trastornos alérgicos, los trasplantes de médula ósea y los implantes de timo.

          Nos preguntamos ahora ¿no está diciendo la homeopatía con sus viejas teorías empíricas cosas próximas a la ortodoxia científica? ¿no se vale aparentemente de técnicas de estimulación -si es que estimulan- parecidas a las inmunológicas? ¿no hay rasgos qué las asemejan? ¿no hay qué tenerla en cuenta cuando está de moda y es muy solicitada?

          Analicemos algunos de sus rasgos distintivos: La homeopatía considera la individualidad de quien enferma; se aproxima a la conocida sentencia de C. Bernard: “no hay enfermedades, solo enfermos”. Emplea medicamentos de igual o de parecida naturaleza a la de los agentes causantes de las enfermedades, lo que conlleva cierto grado de especificidad. Utiliza técnicas similares a las usadas en las respuestas alérgicas. La medicación que emplea es repetitiva, lo que podría dar lugar a que los estímulos –aunque lo sean en dosis demasiado diluidas- terminen por ser eficaces. En pocas palabras y dentro de las conjeturas ¿no se estarán activando mecanismos inmunitarios de adaptación? Si tenemos en cuenta que la homeopatía se ha movido siempre en el pragmatismo, con poca investigación médica ¿hay quién de más con menos?

          Mi tercer encuentro con los homeópatas ha sido reciente. Los he encontrado integrados con organización propia en el Colegio de Médicos al que pertenezco. Y escribo este modesto trabajo en pro de ellos por dos razones:

          La primera, porque les he oído decir cosas tan claras como: Muchos enfermos vienen ahora a vernos; algunos, incluso, han sido tratados antes con poco éxito con  métodos tradicionales. Constatamos que los pacientes se mejoran con nuestros tratamientos, recomendándonos a sus allegados. Somos médicos y sabemos cuando un enfermo es tributario de cirugía y, por tanto, ajeno a nuestra “especialidad”. Damos un gran valor a la relación personal porque vemos al enfermo en su integridad, lejos de la fragmentación. No tenemos prisa, dedicamos mucho tiempo a cada uno de nuestros pacientes. Ejercemos la medicina directamente, de forma ambulatoria, aunque existen hospitales para nuestra especialidad que es, para unos, “pseudociencia” y, para otros, “medicina alternativa”.

          La segunda, porque llevo tiempo escuchando críticas desde la medicina convencional que me parecen exageradas e injustas porque a estas alturas de la vida no estoy seguro de quien hace mejor la medicina del día a día. Pero, especialmente, porque he aceptado de buena fe el irrebatible aserto de los homeópatas que aseguran: “muchos enfermos se curan con nuestros tratamientos”. Expresión que me parece sincera y que contrasta con la manifiesta superficialidad de los detractores que aseguran que las curaciones se deben en esos casos a la autosugestión, al efecto placebo, a la casualidad o a cualquier otro falso motivo, pero nunca al beneficio que por sí misma pueda reportar la homeopatía. Añado: la medicina convencional cuando se practica de forma ambulatoria puede ser tan gratificante o tan pobre como las otras, como las “alternativas. No hay, pues, que arrogarse inmerecidos éxitos, los que todos debemos a la medicina de investigación que inexorable, aunque en otra dimensión, viene marcando el rumbo a seguir.

          La homeopatía fue reconocida, en diciembre de 2009, como “acto médico” por la Organización Medica Colegial de España que aprobó en Asamblea que “se regulara su práctica”. Si bien, en Diciembre de 2011, el Ministerio de Sanidad publicó un pobre Documento de “análisis de situación de las terapias naturales” que en resumen decía: en general, las revisiones realizadas concluyen que la homeopatía no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta. Los resultados de los ensayos clínicos disponibles son muy contradictorios. Resulta difícil interpretar que los resultados favorables encontrados en algunos ensayos sean diferenciables del efecto placebo.

         Pese a todo, la homeopatía está reconocida y se enseña como “especialidad” en Universidades españolas: en Barcelona, Bilbao, Málaga, Murcia, Sevilla y Valladolid.

          Como colofón, quiero añadir unas leves consideraciones intentando matizar las encontradas posiciones. A los homeópatas les aconsejaría ¿por qué no recurren más a la demostración científica y a la experimentación? ¿por qué no profundizan, por ejemplo, en el llamado Método Homeopático Activador Natural del Sistema Inmunológico (HANSI) donde unos homeópatas -los doctores D. See, J. Tiles y otros, de la Universidad de California en Irvine- parecen haber demostrado con experimentos e investigación homeopática “un mejor comportamiento” de las células CD4 y CD8, así como una mayor actividad de las células NK y de otros linfocitos del sistema inmune? ¿por qué no modifican las diluciones medicamentosas que utilizan consideradas por todos como inoperantes?

          A los médicos, particularmente a los generalistas tan críticos con la homeopatía, les preguntaría ¿creen qué en la medicina del día a día, la del cara a cara con el enfermo, obtienen mejores resultados que los homeópatas? ¿no constatan qué el diagnóstico preciso ambulatorio es la mayor parte de las veces imposible sin recurrir a prolongadas pruebas diagnósticas y que los tratamientos son en gran parte sintomáticos, inespecíficos? ¿no ven qué en la práctica, los enfermos, ante médicos con similar saber profesional optan, si se les permite, por el que les dedica más atención, por el que les demuestra mayor interés y afecto, por el que se compadece con ellos? ¿no reparan en el escaso tiempo -minutos muchas veces- que la medicina convencional dedica a los pacientes y que la culminación del acto médico está precisamente en su humanización? ¿dónde queda en la práctica, pues, la superioridad de unos sobre otros?

          Concluyo, recordándoles a los muchos opositores a la homeopatía que en medicina siempre es arriesgado hacer aseveraciones categóricas cuando no se tiene la fehaciente constatación y el apoyo del experimento científico y que mientras no se objetive con demostraciones rigurosas lo que hoy se denuncia como falso hay que dejar que los homeópatas traten a los pacientes según su saber porque, además, están habilitados para ello.          

                                                                                                                                   

                                                                                                      

Psicología

          La Psicología Médica la conocí ubicada entre las asignaturas clínicas que se estudiaban a partir del cuarto curso de la carrera de medicina. Aparecía como preámbulo a la Neurología y a la Psiquiatría que se estudiaban, respectivamente, en los cursos quinto y último de la carrera. La practicaban y la ejercían los médicos. Parecía lo razonable. Han pasado los años y veo que ahora se ocupan de ella, independizada de la medicina, los llamados Psicólogos Clínicos, que no son médicos. Nos preguntamos: ¿es correcta esta segregación e independencia? Nuestra opinión es la que sigue:

¿LA PSICOLOGÍA FUERA DE LA MEDICINA?
Dr. Antonio A. Hage Made

La Psicología, a la que se le ha dedicado tanto estudio desde diferentes ámbitos, ha sido -y sigue siendo- motivo de disputa entre diferentes colectivos que pugnan por adscribírsela. Ocuparse de ella es entrar en un encontrado laberinto de opiniones, nada claras la mayor parte de las veces. Nosotros la conocimos, situada en el lugar adecuado que más tarde perdió, de la mano de un ilustre Catedrático de Psiquiatría, el Dr. López Ibor, cuando se enseñaba, como Psicología Médica, en las Facultades de Medicina junto a las “asignaturas clínicas”, es decir, médicas, quirúrgicas y especialidades.

Y escribimos para reclamarla. Intentando que se reintegre en la ciencia médica porque hoy más que nunca la psique -la mente- con entidad propia va mostrando lo que en ella hay de objetivo que intuido hace años ha permanecido sin demostración evidente hasta hace relativamente poco tiempo.

La medicina a medida que avanza -como toda ciencia- reduce el espacio a la elucubración. Espacio en el que se ha venido desenvolviendo lo psíquico en provecho, por decirlo de alguna manera, de quienes sin ser profesionales de la medicina, o siéndolo, han empleado métodos de investigación y tratamiento -hablamos de psicoanálisis y otras psicoterapias- sin llegar al fondo del problema. Adelantando, no obstante, que esas técnicas han sido para la ciencia médica -y continúan siendo- no sólo originales, sino útiles, aunque hayan terminando por chocar con la realidad: con la anatomía y la fisiología que inexorables han desbrozado -y siguen abriendo camino- al sistema nervioso sin especulaciones de ningún tipo.

En el último curso de la carrera con otro reconocido Catedrático, el Dr. Vallejo-Nájera, aprendimos Psiquiatría. Una especialidad, ésta sí, bien ubicada y reconocida desde mucho tiempo atrás.

No sé si por el paso del tiempo o porque me resultó imprecisa, a medio camino entre ciencia médica y filosofía, guardo pocos recuerdos de la psicología que estudié. Lo contrario de la psiquiatría que muy concreta estaba próxima a la neurología. No en vano la Neuropsiquiatría que se ocupaba de los casos neurológicos y mentales precedió, con esa designación genérica, a su ulterior segregación en Neurología y Psiquiatría. Y, no en vano, se está hablando ahora de un nuevo acercamiento entre ambas especialidades asociadas a su vez, como una novedad, a la Psicología, la Inmunología y la Endocrinología integrando un amplio capitulo médico: El de la Psiconeuroendocrinoinmunopatología que define, en singular neologismo, un concepto holístico de estimulación-inhibición unánimemente aceptado por la ciencia.

Por todo lo dicho, sostenemos: La Psicología Médica de querer quedar en algún lugar deberá hacerlo al lado de la Psiquiatría y la Neurología en un amplio campo que conjuntamente las abarque dada la proximidad e incluso la imbricación que existe entre ellas. La Psicología No Médica, mientras tanto, podrá seguir en la evaluación y alivio de los trastornos emocionales, afectivos, sentimentales, del pensamiento y otros, próximos al mundo “de la mente y el comportamiento”.

No queremos proseguir sin hacer una aclaración que explicaremos en el transcurso de la exposición: Utilizamos, de momento al menos, el término Psicología Médica para referirnos a la inherente a la medicina, a la que forma parte del acto médico. Y Psicología No Médica a la que no lo es; a la que con el confuso nombre de Psicología Clínica ha devenido, junto a la Médica, en la hoy denominada Psicología Clínica y de la Salud, extensión ambiciosa de la Psicología No Médica en su pretensión de fundirlas en una sola.

Para hallar el momento del encuentro entre “psicologías” hemos de recurrir a la Historia. Aunque en puridad no se trate de un encuentro sino de una segregación porque ambas son manifestaciones diferentes nacidas de un mismo tronco: el de la Psicología. La tarea no resulta fácil. Existe en torno a estas cuestiones demasiada ambigüedad.

Recordemos al respecto: Que eran Catedráticos de Psiquiatría los encargados de impartir Psicología Médica. Que ésta es incluida en 1944, por primera vez en España, como asignatura obligatoria de la Carrera de Medicina cursándose en las Facultades de Filosofía y Letras. Que en 1951, pasa a denominarse Psicología para Médicos comenzando a impartirse su enseñanza en las Facultades de Medicina aunque confiándola a profesores de Filosofía, Ética o Moral. Que a partir del curso 1966/67, a petición de Catedráticos de Psiquiatría, el Ministerio de Educación resuelve que forme parte con el nombre de Psicología Médica del área de Psiquiatría, conformándose, desde entonces, definitivos Departamentos de Psiquiatría y Psicología Médica. Que su integración, curso 66/67, en el área de Psiquiatría parece la adecuada y definitiva (?).

Y que la No Médica siguió un camino diferenciado, largo, complejo, difícil de sintetizar. Lo exponemos resumiendo trabajos de M. Yela; del Colegio Oficial de Psicólogos (COP); de la Universidad Europea de Canarias; de J. L. González de Rivera y de otros

Nació de la mano de L. Witmer en 1896 en la Universidad de Pensilvania. Desde entonces, se le conoce con el nombre de Psicología Clínica y, así, la designaremos a partir de este momento aunque nos parezca discutible y hasta confuso el término.

Hasta 1917 formó parte de la American Psychological Association (APA) fecha en la que se escindió de la misma creando la American Association of Psychologist (AAP). Dos años más tarde se reincorporó a la APA como Sección Clínica creando sus propias instituciones dentro del marco de la Psicología Científica Académica representada por la Universidad y por la propia APA. En 1937, descontentos sus miembros con los apoyos que recibían de sus colegas, constituyeron, separados, la American Association of Applied Psychology (AAAP), reintegrándose ocho años más tarde -periplo de ida y vuelta- en la APA. Para entonces, el campo de lo que sería la moderna Psicología Clínica se había organizado en actividades muy diversas.

Los avatares de la Segunda Guerra Mundial, en la que los psicólogos tuvieron que utilizar pruebas, entrevistas, informes y aplicar, a combatientes y ex combatientes, terapias de orientación psicoanalíticas, impulsaron y consolidaron a la Psicología Clínica que se definió como “profesión de diagnóstico, tratamiento e investigación de trastornos psíquicos, no solo de niños -denominación inicial- sino también de adultos”. El espaldarazo lo recibió en 1949 en Colorado USA, durante la Conferencia celebrada en Boulder, donde se concretó el contenido científico y el papel investigador del Psicólogo Clínico.

En España, su iniciador podría haber sido Giner de los Ríos, fundador de la Institución Libre de Enseñanza, al crear en 1874 una Sección de Psicología-Antropología. Si bien la implantación académica científica ocurrió más tarde cuando la Universidad Complutense de Madrid puso en marcha en su Facultad de Ciencias la Primera Cátedra de Psicología Experimental.

La mayor actividad de la psicología en nuestro país se da en el siglo XX cuando se le reconoce como Psicología Aplicada en las Oficinas e Institutos de Investigación de Psicotecnia desde donde derivó hacia el Instituto de Orientación Profesional (Barcelona, 1917) con una Sección de Psicometría que quedó a cargo -1919- de E. Mira y López, considerado fundador de la psicología aplicada en España, en particular de la Psicotecnia y la Psicometría donde ha merecido reconocimiento universal.

Mira y López desempeñó -1933- la primera Cátedra de Psiquiatría de España dotada por la Universidad de Barcelona. Tiempo en el que se crea en Madrid el Instituto Nacional de Psicotecnia, puesto en manos de J. Germain.

En el contexto en el que hablamos hemos de destacar por su trascendencia al neuropatólogo Rguez. Lafora, creador en 1925 del Instituto Médico Pedagógico de Carabanchel y de la Revista Archivos de Neurobiología, fundada con anterioridad (año 1920), y en la que figuraron, entre otros, Ortega, Cajal, Novoa Santos y Marañón.

Después de nuestra Guerra Civil la Cátedra de Psicología Experimental es trasladada a la Facultad de Filosofía y Letras haciéndose cargo de la misma el Padre Barbado, que proyectó un Instituto de Psicología Experimental dentro del CSIC. Proyecto que se llevaría a cabo en 1948 con la creación del Departamento de Psicología Experimental dentro del CSIC, ya, por entonces, bajo la dirección de J. Germain que había fundado en 1946 la revista Psicología General y Aplicada, decana de las revistas españolas de psicología.

Este Departamento del CSIC fue el origen de la psicología universitaria que vendría a recuperar, de la mano de Yela, Pinillos, Siguán y otros, a la psicología española para la tradición científica mundial. Fundándose, además, en 1952, con proyección científica y profesional, la Sociedad Española de Psicología; incorporada desde el primer momento a la Universidad Internacional de Psicología Científica.

La implantación universitaria definitiva de la psicología en España empieza con la Escuela de Psicología y Psicotecnia creada en la Universidad Complutense de Madrid en 1953 “para la preparación de psicólogos investigadores y psicotécnicos expertos” lo que supone la aparición de los primeros diplomados y, por tanto, la presencia de titulados universitarios habilitados para ejercer en los diversos ámbitos.

En torno a 1960, se dotan Cátedras de Psicología en diversas Universidades. Se crea la Especialidad de Psicología dentro de Filosofía y Letras (1969 en la Complutense de Madrid), transformada después en Sección de Psicología, y aparece (1978) la primera Facultad de Psicología en España en la Universidad Complutense de Madrid, con generalización posterior al resto de las Universidades.

En la mitad de la segunda década de 1970 se entra en una gran expansión de la psicología como resultado de: La aparición de numerosas Revistas especializadas. De la explosión demográfica de alumnos interesados en estudios de psicología. Y de la creación -años 1980- del Colegio Oficial de Psicólogos (COP) con distintas delegaciones territoriales. En 1986 se constituye el COP de Cataluña que, independiente, coexiste desde entonces con el estatal.

En 1993 se implanta el Sistema de Formación de Psicólogos Internos Residentes (PRI). Dos años más tarde se crea la Comisión Promotora de la Especialidad.

En 1998 se les reconoce a algunos de los psicólogos el titulo de Psicólogos Clínicos que les capacita para el ejercicio profesional.

El BOE, Orden SAS/ 1620/ 2009, reconoce a la Psicología Clínica en los términos que extractamos: ......el objetivo de la Psicología Clínica es el desarrollo, la aplicación, y la contrastación empírica de principios técnicos, métodos, procedimiento e instrumentos para observar, predecir, explicar, prevenir y tratar trastornos y enfermedades mentales, así como problemas, alteraciones, y trastornos emocionales, cognitivos, del comportamiento, de la personalidad, y del ajuste a las situaciones problemáticas de la vida, incluyendo las enfermedades físicas y sus tratamientos......

Finalmente, en noviembre de 2013, la Ley General de Ordenación de las Profesiones Sanitarias amplía y modifica más tarde bajo presión, con manifestaciones incluso en la calle, la anterior titulación creando la figura del Psicólogo General Sanitario que les autoriza para cuidar de la salud de los enfermos mentales. Desde esa fecha, más del 30 % de los psicólogos colegiados que trabajan en algún campo de la psicología se dedican a la Psicología Clínica y de la Salud.

Cómo se comprueba, no hemos exagerado al hablar de “diferenciado, largo y complejo” el camino seguido por la Psicología Clínica. Lo que puede ser debido, quizás, a la dificultad que ha existido siempre para ubicarla adecuadamente.

De lo referido se deduce que existió un primer camino divergente, razonable, entre “psicologías” que devino en otro convergente, inadecuado, que favoreció la creación de la hoy llamada Psicología Clínica y de la Salud. Segundo camino éste que no fue de complementariedad por pretendida preeminencia de una sobre la otra. ¡Y en esas estamos!

El origen de la Psicología viene desde muy atrás. Para explicarlo hay que recurrir a la filosofía, la religión, la mitología y a los grandes pensadores, Platón, Aristóteles y demás. No pretendemos ni necesitamos tanto. Nos basta con señalar, en frases hechas, que su origen se pierde en la noche de los tiempos; en los albores de la vida de los seres humanos. Sin embargo, para entendernos sí es necesario que definamos la Psicología Médica y la Psicología Clínica. De la primera nos ocuparemos siguiendo criterios médicos, aclarando, no obstante, que no existe una definición unánimemente aceptada de Psicología Médica. De la segunda siguiendo sus particulares planteamientos.

Partimos, en el primero de los casos, de trabajos de la Universidad Europea de Canarias sustentados en definiciones claras, sugestivas. Dicen, literalmente:

“La Psicología Médica es un campo de la psicología aplicada que reúne conocimientos y provee conceptos explicativos y criterios clínicos en relación con los aspectos psicológicos de los problemas médicos y del trabajo del médico.

Su implantación en la medicina acabó con los esfuerzos anteriores por justificar los síntomas de los pacientes sólo en términos bioquímicos. Su desarrollo, como nueva rama de la medicina, fue una reacción contra lo biológico y supuso un esfuerzo científico para desterrar algunas ideas que tenían su origen en la prehistoria, el folklore y la observación clínica.

El desarrollo contemporáneo de la medicina práctica confirma el importante papel de la psicología en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. En ese contexto surgió la Psicología Médica como ciencia que abarca múltiples cuestiones patológicas que son de importancia para la comprensión y el tratamiento racional de los enfermos, así como para la prevención de las enfermedades y el establecimiento de planes de acción que contribuyan al bienestar psíquico y físico del hombre, repercutan en su estado de salud y contribuyan a la promoción sanitaria.

La medicina necesitaba de esto para poder realizar una práctica médico-paciente menos técnica entendiendo y comprendiendo al paciente. Al hacerlo tiende un puente entre las ciencias biomédicas y las sociomédicas relacionando la personalidad, sus trastornos y desviaciones con su sustrato orgánico, neural y endocrino al tiempo que estudia las interacciones de sucesos psicológicos con eventos familiares y sociales.

La Psicología Médica se nutre, en definitiva, de sus propias observaciones y recibe aportaciones tanto de las ciencias biomédicas como de las humanas, es decir, de la sociología, la antropología, la axiología, etc.”

Caben, naturalmente, otras definiciones. Por ejemplo, la del profesor González de Rivera: “La Psicología Médica representa una de las tres grandes vertientes que integran la Psiquiatría actual, junto con la Psiquiatría Biológica y la Psiquiatría Social y Comunitaria y aunque hace uso de métodos propios de otras ciencias, su método específico es el método bio-psico-social e incluye la psicoterapia, la medicina psicosomática y los aspectos psicológicos de la práctica médica como algunos de sus aspectos esenciales. La Psicología Médica, es la parte de la medicina encargada de informar y formar al médico para mejor realizar su labor en general, proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal”.

O, nuestra modesta contribución: “La Psicología Médica, en base a su propia identidad y a su demostrada capacidad de adaptación, se ha configurado para la ayuda a quienes padecen desajustes psíquicos; para apoyarles cuando presentan manifestaciones psíquicas anormales, sean éstas primarias o secundarias a enfermedades de otras partes del organismo. La mente, que a la luz de los conocimientos actuales no es un ente esotérico, se ajusta, en clara ambivalencia, a condicionantes objetivos -interoceptivos, exteroceptivos, humorales- pero, también, a condicionantes de otro tipo que tienen que ver con “el sentir de cada uno” reflejados en estados de ánimo, conductas, sentimientos, pasiones y demás, “inherentes al psiquismo”. Aspecto este último que soslayamos, de momento al menos, cuando el término psique va queriendo decir “algo concreto” -objetivo cómo venimos repitiendo- y cuando ocupa un lugar dentro de la anatomía y la fisiología que enriquecidas con las neurociencias ahondan cada vez más en el intimo conocimiento cerebral. La Psicología Médica se vale de técnicas psicoterápicas pero también del uso de medicación. Y ha estado en manos de médicos -generalistas, internistas, psiquiatras naturalmente y otros- porque son quienes mejor conocen las enfermedades, sean éstas de índole general o específicamente psíquicas.”

En cuanto a la llamada Psicología Clínica, decir que formó parte importante de la Filosofía, y ésta, a su vez, de las Humanidades; movimiento cultural (literario, filosófico, científico) que con posterioridad dio nombre al Humanismo. Más racional que empírica, se ha ocupado de las actividades intelectuales afectivas y de la conducta de las personas y abarca aspectos complejos del funcionamiento psíquico humano que admiten variadas definiciones. Siempre estuvo en el campo especulativo, moviéndose más en conceptos abstractos -filosóficos- que en los concretos de la ciencia experimental. Eso debería haberla alejado del terreno médico para dejarla dentro del académico de la Psicología, de la Humanidades, pero su afán por integrarse en la ciencia médica, su deseo de diagnosticar y tratar mediante técnicas psicoterapicas, y su pretensión, rizando el rizo, de prescribir medicación, la han aproximado a la ciencia médica hasta extremos preocupantes, toda vez que los limites de separación entre ellas se han vuelto imprecisos y confusos.

Ante lo anteriormente expuesto caben preguntas de siempre frente a los problemas mentales: ¿Son realmente enfermedades? ¿Son una manera de manifestarse éstas? ¿Obedecen a comportamientos psíquicos inadecuados? ¿Tienen que ver con el pensamiento y con la manera de vivir? El conocimiento de la mente sigue siendo un profundo arcano. Por ese espacio aun oscuro han podido entrar filósofos, psicólogos y hasta psiquiatras con sus particulares técnicas diagnósticas y de tratamiento. Por qué ¿qué otra cosa son las teorías que ideó Freud -también otros- para definir el psicoanálisis basadas en la interpretación de los impulsos reprimidos, conflictos internos, inconsciente, contenidos latentes, traumas de la infancia y demás, sobre el estado mental expresados mediante palabras y comportamientos? ¡Sino sugestivas teorías y técnicas de diagnóstico y tratamiento, aún vigentes, que necesitadas de actualización han buscando apoyos en lo psicobiológico y lo psicosocial, por ejemplo, para estar al día!

Pese a tanta controversia, insistimos en nuestra reiterada postura positivista, haciendo hincapié en que la ciencia de investigación ha podido siempre con las adversidades, con las mixtificaciones y que terminará por descubrir el mundo íntimo de la psique y sus relaciones con la inteligencia, el pensamiento, la memoria, los sentimientos y demás que conforman el lado más oscuro y excelso de la mente. La ciencia se puede haber quedado a las puertas de lo trascendente, pero llegará un día (?) no hay ninguna duda en que desde lo material se dará -tergiversamos palabras de Ortega- el “magnifico salto predatorio” para alcanzar lo sutil, lo hoy inaprensible.

Baste recordar los estudio experimentales sobre la memoria en los que se ha demostrado (en base a hipótesis de que la adquisición de la respuesta aprendida se asocia, mediada por la acción de receptores nucleares de transcripción, a un incremento de la síntesis de nuevo acido ribonucleico) que ésta puede ser almacenada en las neuronas como un cambio bioquímico. O lo muy conocido sobre localizaciones neuronales, retroacciones y neurotransmisores donde estos últimos lo son casi todo porque en su especificidad se encargan de transmitir órdenes concretas que se han de cumplir. O los recientes experimentos con enfermos “paralizados del cuello para abajo” como dicen los medios de comunicación (degeneración espinocerebral en terminología médica) portadores de miembros robóticos que han podido mover con la mente -movimientos mínimos pero delicados- y llevarlos hasta la boca, después de habérseles implantado sensores en el córtex izquierdo -la parte del cerebro que inicia el movimiento- y electrodos conectados a la mano robótica; imitándose de esta manera, en algoritmos complejos, funciones de un cerebro normal cuando éste controla extremidades sanas. Experimentos que han podido demostrar en tiempo real la parte exacta del cerebro que se activa cuando el paciente piensa mover uno de sus brazos paralizados y como, mediante tecnología interfaz-cerebro-computadora, se “adquieren” ondas cerebrales para que las procese e interprete el ordenador.

Y qué decir, aunque desde otra perspectiva, de los importantes experimentos con células madre ¡todo un hito histórico de la investigación biomédica!

Ante lo cual nos planteamos: Cuándo la medicina de investigación ha llegado tan lejos en el conocimiento objetivo del sistema nervioso. Cuándo ha revolucionado ese mundo, dándole la vuelta. Cuándo ha demostrado que existe especial dinamismo y plasticidad de la mente. Cuándo ha puesto en evidencia su extraordinaria vitalidad y la insospechada regeneración de las propias neuronas. Cuándo las células madre son una sobrecogedora realidad. ¿Hemos de volver atrás especulando sobre conductismo, asociacionismo, estructuralismo, psicología analítica o evolutiva y demás para tratar de explicar el comportamiento de lo psíquico, de lo mental? ¡Con todo respeto, no!

Hagamos, no obstante, una corta digresión a algo anteriormente esbozado: La ciencia avanzará hasta límites insospechados. Terminará por desentrañarlo todo. Incluso el funcionamiento íntimo del sistema nervioso en su conexión última con lo inaprensible, lo representado por el pensamiento, la inteligencia, los sentimientos y demás. Resuelto eso, la ciencia tendrá que enfrentarse a lo verdaderamente insondable: Al origen mismo de la vida material ¡y no digamos de la espiritual! Y va a encontrarse perpleja, sin poder responder a los eternos interrogantes del ¿Quién, cuándo, cómo? Tendrá que recurrir entonces a la Historia, a la Metafísica o a la Teología para poder hallar la luz.

Tras este leve paréntesis, retomemos la exposición dejando claro que los psicólogos -los procedentes de la carrera de psicología, hoy finalmente denominados Psicólogos Generales Sanitarios- desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los procesos mentales y pueden -y deben- coadyuvar con los Psicólogos Médicos, con los Psiquiatras y con los Neurólogos en los tratamientos de los enfermos con problemas “de la mente”. Especialmente en casos de dramas donde han demostrado sobradamente su razón de ser. Reconociéndoles, porque es de justicia, su denodado esfuerzo en situaciones de catástrofe y similares que recuerdan la noble función de otros colectivos y de otras épocas en las que se desarrollaron iguales o parecidas labores en apoyo del sufrimiento humano. Pero solo eso, ¡con ser eso mucho! Porque, repetimos, su verdadera labor médica está en coadyuvar con la labor médica, valga la redundancia. Entre otras poderosas razones porque tratar los padecimientos mentales supone hacer un diagnóstico previo y podríamos encontrarnos ante enfermedades orgánicas severas (caso de las degenerativas o las tumorales) que solapadas pueden conducir a graves errores. Y, porque, si bien cuando la psique se altera es causa de enfermedad, puede, a su vez, verse afectada de forma secundaria por enfermedades de fuera del sistema nervioso. Todo esto lo matiza agudamente una conocida expresión: “el médico estudia medicina durante su formación y posteriormente se especializa en psicología. El psicólogo estudia la carrera de psicología y posteriormente se especializa en clínica”. Esclarecedoras palabras que encierran una profunda enseñanza.

A estas alturas, nos preguntamos: ¿por qué los médicos hemos abjurado de la atención psicológica del paciente dejándola en otras manos cuando ésta es la más poderosa arma que poseemos para entenderlos? Hablamos del médico en el desempeño de su labor profesional diaria, de quien ejerce la medicina “cara a cara”, aunque la referencia es aplicable a todo acto médico.

A esta situación se ha llegado por defectos graves de la actual medicina que parece empeñada en desdeñar “al hombre, con su enfermedad”. El médico, ante eso, ha caído en la trampa. Lo ha hecho: Por altanería derivada del deslumbramiento que le producen los actuales avances de la ciencia. Por la admiración que le despiertan los nuevos, sofisticados y utilísimos medios diagnósticos. Por lamentable soberbia de creer que se sabe todo, “que se está por encima del paciente”. Por el escaso uso que se viene haciendo de las reglas de oro de la medicina tradicional, es decir, las de “observar, escuchar, preguntar y explorar cuidadosamente para concluir tomando las pertinentes resoluciones. Y, especialmente, por el poco tiempo dedicado al enfermo que porta, concomitantemente, una pesada carga psicopatológica. Aquí es, particularmente, donde la Psicología Clínica -que muestra muy pocas prisas- nos ha “pisado” con absoluta claridad el terreno. ¡La llamada Psicología Clínica no nos ha quitado nada; nosotros hemos perdido el sitio! Nada de particular, pues, que el lugar lo deseen ocupar otros.

En espera de lo que nos depare el futuro y mientras no se demuestre lo contrario, aceptemos, sin que parezcan contradicciones con lo expuesto: El ser humano es síntesis de intelecto y materia. Lo “llamado funcional” no puede quedar atrás cuándo lo orgánico ha llegado tan lejos. La salud holística y la relativamente nueva concepción totalitaria que representa (psiquis, neuro, inmuno, secreciones internas) debe ser aceptada en su moderna unidad de interacción. Los intentos de explicación desde una perspectiva materialista de los fenómenos mentales parecen consolidarse cuando, además, existe, -en palabras de Popper- incapacidad de la filosofía para resolver y superar los problemas cuerpo-mente. En el encuentro médico enfermo, “la psicología” representa la más poderosa arma para comprender y ayudar a los pacientes. Continuemos, por su demostrada eficacia, con las técnicas psicoterápicas. No desdeñemos, por valiosa, la colaboración del Psicólogo Clínico. Mas, sigamos con la Psicología, la Psiquiatría y la Neurología formando una unidad, ya que: Los límites entre ellas son sutiles e imprecisos. Recogen, desde instancias próximas, aunque diferenciadas, los mismos o parecidos fenómenos mentales. Las tres, variadas caras de la misma ciencia, podrían estar en el futuro integradas ¡hagamos un arriesgado vaticinio! en una sola de ellas; en la que ha llegado más lejos en el conocimiento objetivo del sistema nervioso: En la Neurología.

Lo expuesto da significado, a nuestro modo de ver, al apasionante encuentro entre el médico y el enfermo. Mantengamos, pues, lo que de razonable hay en todo ello, especialmente lo concerniente a la unidad psicosomática, la del “todo”. Y, si llegaran a cumplirse los supuestos planteados podríamos afirmar, modificando el enunciado inicial: ¡La Psicología dentro de la Medicina!

El símbolo Ψ tiene un significado asociado Ψ es una letra del alfabeto griego cuyo nombre es Psi y  está asociada con la palabra psiqué porque ambas comienzan de igual forma, es decir Psiqué (alma) que en griego se escribe ψυχή, (nótese que la primera letra  corresponde al símbolo de  psicología considerada "estudio del alma" de ahí la relación de significados)